2017《中华男科学杂志》显微取精术治疗非梗阻性无精子症的疗效分析-论道男性不育
不育夫妇中，50%存在男方生殖缺陷，而无精子症在男性不育患者中发病率约10%。1985年Temple Smith首次报道了成功应用附睾精子体外受精助孕巴达克之章。其后，Palermo等于1992年报道了应用卵胞浆内单精子注射（ICSI）获得妊娠，使严重少弱精子症、无精子症等疾病患者有了生育的希望。随着ICSI技术愈渐广泛地被用于无精子症患者的助孕治疗，手术取精的方法也在不断改进，Silber与Schlegel均在1998年报道了应用手术显微镜实施睾丸活检取精，显著提高了睾丸生精功能障碍的非梗阻性无精子症患者（NOA）手术获精的概率。本文回顾性分析了196例在我院接受显微取精术患者的临床资料，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料2014年9月至2017年3月在中山大学附属第六医院生殖医学中心接受治疗的NOA患者共196例，年龄24～68（34.6±5.3）岁；至少三次精液常规检查并离心沉淀镜检未发现精子激战江南，排除输精管结扎手术史、既往附睾穿刺发现精子、精囊缺如、输精管缺如、输精管造影提示完全性梗阻，排除未经治疗的低促性腺激素综合征，具体病因分布见表1。
表1 NOA患者的病因分类
病因
例数
克氏征
39
AZFc区缺失
5
其他类型性染色体异常
（45X/46XY嵌合体，46XX）
3
睾丸炎
29
隐睾下降固定术后
24
其他各种睾丸继发损害
18
不明原因严重睾丸发育不良
（双侧睾丸体积<5ml）
22
特发性无精子症
56
1.2. 显微取精手术操作麻醉方式采用精索阻滞麻醉或气管内麻醉。取阴囊前壁正中切口，逐层切开至打开鞘膜，在睾丸对系膜缘、沿睾丸赤道切开白膜，显露生精小管，手术显微镜放大10-24倍观察，提取外观饱满、乳白色半透明或不透明、相对粗大并有张力的曲细精管（图1），在体视镜下切碎后，于倒置显微镜下（x400）查找精子；5-0可吸收线间断缝合睾丸白膜，还纳睾丸并依次缝合阴囊壁，加压包扎。
图1 手术显微镜下乳白色、相对增粗且饱满有张力的生精小管呈局灶分布（x15）
1.3. 统计学处理采用SPSS17.0统计软件，统计手术取精率（SRR），用χ2检验比较取精阳性组及阴性组患者年龄、睾丸体积、血FSH的差异。
2. 结果
2.1 手术取精率87例患者成功手术取精（SRR=44.4%），张葳葳按病因分类统计SRR白德安，由高至低排序依次为：睾丸炎> 隐睾术后 > AZFc区缺失 > 其他各种睾丸继发损害 > 睾丸发育不良 > 特发性无精子症 > 克氏征 > 其他类型性染色体异常（表2）。取精阳性组与阴性组相比，患者年龄、睾丸体积、血FSH均无统计学差异，P>0.05（表3）
表2 病因分类与取精率
病因
例数
SRR
（%）
克氏征
39
20.5
AZFc区缺失
5
60.0
其他类型性染色体异常
3
0
睾丸炎
29
100
隐睾下降固定术后
24
66.7
其他各种睾丸继发损害
18
55.6
不明原因睾丸发育不良
22
40.9
特发性无精子症
56
21.4
Total
196
44.4
2.2 手术并发症取精术后1天出院，196例患者均未发生睾丸脓肿、阴囊血肿、术后勃起功能下降、睾丸萎缩等并发症。
3. 讨论
NOA患者除低促性腺激素综合征可通过补充外源性的促性腺激素或GnRH促进生精外，大部分病例尚无确切有效的治疗方法，睾丸活检成功获取精子后通过ICSI生育是目前最主要的助孕方式。
无精子症指的是三次或以上射出精检查未能发现精子，但国内外大量的活检结果表明，NOA患者的睾丸内仍然可能存在生精现象，这些生精现象可表现为弥漫的严重生精低下或生精停滞，也可表现为少量的局灶生精，如果在活检过程中提取到这些有生精活性的组织，就可能发现精子，总体而言，NOA的取精率在20-60%之间。
传统的睾丸切开活检、弹射枪穿刺或细针地图式穿刺都属于非选择性的随机组织活检，对于弥漫的生精低下和生精停滞病例而言，增加取材量将有利于提高获精率。但对于局灶生精的病例鸾殇，随机活检难以命中微量的生精组织，尤其是克氏征、睾丸严重发育不良或睾丸炎后睾丸萎缩的病例李秀晶，穿刺活检抽提组织的难度大、取材量很少，若采用切开活检，即使通过增加取材量切取到活性生精组织，也将因为极少量的精子混杂在大量的无活性组织碎屑中，而增加了辨认的难度。显微取精术通过对生精组织的辨别中华鲎，减少了活检取样的盲目性，从而避免了睾丸组织不必要的丢失，也减少了胚胎室进一步查找精子的困难，尤其适用于常规活检难以获取精子的局灶生精情况。
NOA是各种病因导致的睾丸严重生精障碍的共同表现，尽管NOA的具体发病机制目前尚未明确，但不同病因所引起的无精子症凯莉丝汀，其手术获精率是有差异的。我们的研究结果表明，损害因素相对明确的NOA患者，显微取精的成功率更高，尤其是有明显阴囊肿痛病史的睾丸炎患者，最易于发现局灶的活性生精组织（29/29），这些患者多数的曲细精管均极为纤细、无张力并且排列混乱，病理分析显示这些曲细精管的管壁增厚、发生严重玻璃样变，管腔接近闭锁，与此相对应的是粗大饱满而有张力的活性生精小管局灶成团分布，将很容易被凸显出来；其次是隐睾下降术后出现的NOA，即使是成年后实施下降固定术盛世荣宠，仍然有手术发现精子的机会，但隐睾术后患者活性生精组织的量相对睾丸炎患者减少，术中须更仔细辨认。国外学者报道克氏征患者的手术取精率能达到50%甚至更高，优于我们的手术结果，目前尚缺乏国内克氏征显微取精的统计数据，须收集更多的病例分析，以排除是否存在人种差异造成影响。
即使采用显微取精术，依然有近一半的患者无法获取到精子，因此古代地主婆，应完善术前评估以筛选合适病例实施手术。FSH是临床最常用的评估睾丸生精功能的指标，通过测定血FSH可了解抑制素B对垂体的负反馈作用，从而评估生殖细胞减数分裂的活跃程度及支持细胞的分泌功能。然而，FSH反映的是睾丸整体生精功能的高低以及下丘脑-垂体-性腺轴反馈调节的完整性，并不能提示睾丸内是否存在微量的局灶生精组织，也不能用于鉴别晚期生精停滞，因此不能直接用于预测显微取精的SRR。抑制素B、AMH和睾丸体积应用于预测手术取精率时也将存在同样的缺陷，无法反映睾丸某一局部的生精情况。Bryson通过分组比较，发现即使睾丸体积≤2ml，患者的SRR与睾丸>10ml组是相同的。我们的结果支持以上观点，不管是睾丸体积还是FSH，在取精阳性组与阴性组之间并无统计学差异，睾丸体积1ml或FSH高达74.5 IU/L的患者依然可能成功取精。
显微取精术应用于NOA患者的疗效满意，手术损伤小，能使常规睾丸活检方法无法获取精子的患者得到生育亲缘后代的机会，尤其适用于有明确睾丸损伤因素的病例，睾丸体积小和高FSH不应该作为显微取精术的禁忌症。
不育夫妇中，50%存在男方生殖缺陷，而无精子症在男性不育患者中发病率约10%。1985年Temple Smith首次报道了成功应用附睾精子体外受精助孕巴达克之章。其后，Palermo等于1992年报道了应用卵胞浆内单精子注射（ICSI）获得妊娠，使严重少弱精子症、无精子症等疾病患者有了生育的希望。随着ICSI技术愈渐广泛地被用于无精子症患者的助孕治疗，手术取精的方法也在不断改进，Silber与Schlegel均在1998年报道了应用手术显微镜实施睾丸活检取精，显著提高了睾丸生精功能障碍的非梗阻性无精子症患者（NOA）手术获精的概率。本文回顾性分析了196例在我院接受显微取精术患者的临床资料，现报告如下。
1. 资料与方法
1.1. 临床资料2014年9月至2017年3月在中山大学附属第六医院生殖医学中心接受治疗的NOA患者共196例，年龄24～68（34.6±5.3）岁；至少三次精液常规检查并离心沉淀镜检未发现精子激战江南，排除输精管结扎手术史、既往附睾穿刺发现精子、精囊缺如、输精管缺如、输精管造影提示完全性梗阻，排除未经治疗的低促性腺激素综合征，具体病因分布见表1。
表1 NOA患者的病因分类
病因
例数
克氏征
39
AZFc区缺失
5
其他类型性染色体异常
（45X/46XY嵌合体，46XX）
3
睾丸炎
29
隐睾下降固定术后
24
其他各种睾丸继发损害
18
不明原因严重睾丸发育不良
（双侧睾丸体积<5ml）
22
特发性无精子症
56
1.2. 显微取精手术操作麻醉方式采用精索阻滞麻醉或气管内麻醉。取阴囊前壁正中切口，逐层切开至打开鞘膜，在睾丸对系膜缘、沿睾丸赤道切开白膜，显露生精小管，手术显微镜放大10-24倍观察，提取外观饱满、乳白色半透明或不透明、相对粗大并有张力的曲细精管（图1），在体视镜下切碎后，于倒置显微镜下（x400）查找精子；5-0可吸收线间断缝合睾丸白膜，还纳睾丸并依次缝合阴囊壁，加压包扎。
图1 手术显微镜下乳白色、相对增粗且饱满有张力的生精小管呈局灶分布（x15）
1.3. 统计学处理采用SPSS17.0统计软件，统计手术取精率（SRR），用χ2检验比较取精阳性组及阴性组患者年龄、睾丸体积、血FSH的差异。
2. 结果
2.1 手术取精率87例患者成功手术取精（SRR=44.4%），张葳葳按病因分类统计SRR白德安，由高至低排序依次为：睾丸炎> 隐睾术后 > AZFc区缺失 > 其他各种睾丸继发损害 > 睾丸发育不良 > 特发性无精子症 > 克氏征 > 其他类型性染色体异常（表2）。取精阳性组与阴性组相比，患者年龄、睾丸体积、血FSH均无统计学差异，P>0.05（表3）
表2 病因分类与取精率
病因
例数
SRR
（%）
克氏征
39
20.5
AZFc区缺失
5
60.0
其他类型性染色体异常
3
0
睾丸炎
29
100
隐睾下降固定术后
24
66.7
其他各种睾丸继发损害
18
55.6
不明原因睾丸发育不良
22
40.9
特发性无精子症
56
21.4
Total
196
44.4
2.2 手术并发症取精术后1天出院，196例患者均未发生睾丸脓肿、阴囊血肿、术后勃起功能下降、睾丸萎缩等并发症。
3. 讨论
NOA患者除低促性腺激素综合征可通过补充外源性的促性腺激素或GnRH促进生精外，大部分病例尚无确切有效的治疗方法，睾丸活检成功获取精子后通过ICSI生育是目前最主要的助孕方式。
无精子症指的是三次或以上射出精检查未能发现精子，但国内外大量的活检结果表明，NOA患者的睾丸内仍然可能存在生精现象，这些生精现象可表现为弥漫的严重生精低下或生精停滞，也可表现为少量的局灶生精，如果在活检过程中提取到这些有生精活性的组织，就可能发现精子，总体而言，NOA的取精率在20-60%之间。
传统的睾丸切开活检、弹射枪穿刺或细针地图式穿刺都属于非选择性的随机组织活检，对于弥漫的生精低下和生精停滞病例而言，增加取材量将有利于提高获精率。但对于局灶生精的病例鸾殇，随机活检难以命中微量的生精组织，尤其是克氏征、睾丸严重发育不良或睾丸炎后睾丸萎缩的病例李秀晶，穿刺活检抽提组织的难度大、取材量很少，若采用切开活检，即使通过增加取材量切取到活性生精组织，也将因为极少量的精子混杂在大量的无活性组织碎屑中，而增加了辨认的难度。显微取精术通过对生精组织的辨别中华鲎，减少了活检取样的盲目性，从而避免了睾丸组织不必要的丢失，也减少了胚胎室进一步查找精子的困难，尤其适用于常规活检难以获取精子的局灶生精情况。
NOA是各种病因导致的睾丸严重生精障碍的共同表现，尽管NOA的具体发病机制目前尚未明确，但不同病因所引起的无精子症凯莉丝汀，其手术获精率是有差异的。我们的研究结果表明，损害因素相对明确的NOA患者，显微取精的成功率更高，尤其是有明显阴囊肿痛病史的睾丸炎患者，最易于发现局灶的活性生精组织（29/29），这些患者多数的曲细精管均极为纤细、无张力并且排列混乱，病理分析显示这些曲细精管的管壁增厚、发生严重玻璃样变，管腔接近闭锁，与此相对应的是粗大饱满而有张力的活性生精小管局灶成团分布，将很容易被凸显出来；其次是隐睾下降术后出现的NOA，即使是成年后实施下降固定术盛世荣宠，仍然有手术发现精子的机会，但隐睾术后患者活性生精组织的量相对睾丸炎患者减少，术中须更仔细辨认。国外学者报道克氏征患者的手术取精率能达到50%甚至更高，优于我们的手术结果，目前尚缺乏国内克氏征显微取精的统计数据，须收集更多的病例分析，以排除是否存在人种差异造成影响。
即使采用显微取精术，依然有近一半的患者无法获取到精子，因此古代地主婆，应完善术前评估以筛选合适病例实施手术。FSH是临床最常用的评估睾丸生精功能的指标，通过测定血FSH可了解抑制素B对垂体的负反馈作用，从而评估生殖细胞减数分裂的活跃程度及支持细胞的分泌功能。然而，FSH反映的是睾丸整体生精功能的高低以及下丘脑-垂体-性腺轴反馈调节的完整性，并不能提示睾丸内是否存在微量的局灶生精组织，也不能用于鉴别晚期生精停滞，因此不能直接用于预测显微取精的SRR。抑制素B、AMH和睾丸体积应用于预测手术取精率时也将存在同样的缺陷，无法反映睾丸某一局部的生精情况。Bryson通过分组比较，发现即使睾丸体积≤2ml，患者的SRR与睾丸>10ml组是相同的。我们的结果支持以上观点，不管是睾丸体积还是FSH，在取精阳性组与阴性组之间并无统计学差异，睾丸体积1ml或FSH高达74.5 IU/L的患者依然可能成功取精。
显微取精术应用于NOA患者的疗效满意，手术损伤小，能使常规睾丸活检方法无法获取精子的患者得到生育亲缘后代的机会，尤其适用于有明确睾丸损伤因素的病例，睾丸体积小和高FSH不应该作为显微取精术的禁忌症。