200多例复杂性脑动静脉畸形手术经验总结 复合手术和影像技术可提高全切率降低费用和后遗症 [演讲]天坛医院王硕:-神外前沿
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神外前沿讯，北京大学国际医院国家级继续教育项目-缺血性脑血管病颈动脉内膜剥脱术与血管吻合培训班于2017年10月26日在北京大学国际医院教学科研楼105室开班。日程报道北大国际医院缺血性脑血管病颈动脉内膜剥脱术与血管吻合培训班开班
中华医学会神经外科分会主委、北京天坛医院神经外科王硕教授作主题为《复杂性脑动静脉畸形的外科治疗》的学术报告。
王硕教授表示，手术治疗脑动静脉畸形有高的治愈率及低的术后出血率，但术后功能缺损发生率相对较高，随着影像技术发展和手术技术的发展，改善了手术预后。影像技术发展包括：功能核磁、经颅磁刺激、术中核磁术中B超等影像技术发展；手术技术的发展包括：临时阻断加电生理监测、术中导航结合电生理；术中超声在脑动静脉畸形应用:判断深部血管性质；确定病灶的边界；判断有无残留。
王硕教授介绍，复合手术其实就是多学科多种治疗方式协同，优势互补，而且把过去分期分地的手术同期同室做了。对于复杂的脑动静脉畸形（AVM），我们现在可以采用复合手术技术。
演讲要点如下：
根据会场现场报道，未获得发言者审核修改
复杂性脑动静脉畸形的外科治疗
脑血管病通常分为出血性和缺血性脑血管病两大类。从现在看来，缺血越来越引起大家的重视。脑血管病里包括脑卒中等2/3的病人是缺血，相对出血来说，其进步比较缓，而出血一旦发生，对病人危害比较大，发病比较急进展快，所大家关注度更高。
我们现在做了很多像血管畸形动脉瘤等脑出血病人的治疗，相对比较简单的血管畸形动脉瘤，大家现在已经形成比较完整的治疗和讨论，效果比较好，但是真正复杂的血管畸形动脉瘤，无论从介入，还是手术手段，治疗都不特别理想，有些甚至没法完成治疗。
从上个世纪末开始，逐渐有人提出复合手术。复合手术就是介入、临床医生等，大家共同在同一空间去完成手术。复合手术，最早开始不是在脑外科，是在心脏大血管科开始，真正开始在神经外科应用，是在2011年左右才有文献报道无力去爱谁。
天坛医院神经外科，由于各种条件和因素限制，直到2015年12月30日才启动复合手术室，至今短短不到两年时间，我们做了200多例复杂性血管畸形手术治疗。
临床表现
脑动静脉畸形（AVM）是一种先天性中枢神经系统血管发育异常，表现为颅内出血、癫痫、头痛及进行性神经功能障碍等。
出血的总体发生率约为50%，而病死率约10%-15%。自发性脑出血平均年出血率为2%至4%；出血的高峰期为15-20岁；每次出血的死亡率大概在10%左右，致残率为30%到50%。
治疗方法很多，有手术切除、栓塞、伽玛刀，或者联合治疗等。但是不管采用什么方法治疗，脑动静脉畸形（AVM）治疗目的是一样的，必须安全有效，特别是现在，要尽可能保留病人的功能。保留功能非常重要，因为现在很多人还要回归社会去工作。
2010年统计分析，常规的手术治疗、栓塞治疗、伽玛刀等数据统计，手术是最有效的，全切率达到96%，术后出血率非常低，但手术会有一定功能缺损的缺点；立体定向，38%-40%左右的治愈，治愈率低，但相对说，合并症也比较低；拴塞只有13%左右。
AVM手术治疗对神经外科医生是个挑战
供血动脉和引流静脉的确定：在脑动静脉畸形（AVM）手术中，第一确定其血管性质，谁是动脉，谁是静脉，非常重要。按步骤来，整个程序是先把动脉断掉，再处理静脉。
病灶边界的确定：脑动静脉畸形（AVM）确实不太清楚。往边界里切赵少康，切的AVM出血很难办，往边界外切，可能周围的神经损伤，特别在功能区。故边界确定很重要，对病人手术预后有直接关系。
手术中出血控制：术中出血能不能控制，就是在当初有没有控制好；如果控制不好，切还不切，最后都不好收拾。
病灶的残留：在术中的时候，沿边界切，也可能有很多病灶小残留，一旦残留招石文，如果术中没有B超，可以通地过造影等来帮助。
现在影像技术发展很多，这些手术技术发展非常快，经颅磁刺激、功能区的确定，术中核磁等都可以帮助我们，包括很多的手段：B超，电生理，术中导航等也都可以帮助我们，对血管的判断，血管边界的判断，还有出血以后，功能保留等等。
术中超声在脑动静脉畸形应用
现在B超非常好，且价格便宜，用B超看血管，异常血管和正常血管都可以看到，可用于判断深部血管性质，确定病灶的边界和判断有无残留。唯一的缺陷是图像没有像术中核磁清晰。
荧光造影
荧光造影可以确定脑血管性质。用荧光造影软件，可以把黑白转化为多彩的光，判断谁是动脉，谁是静脉。我们做过一个实验，阻断是非常有效的，在荧光造影下，很多功能区都可以看得清楚。
术中功能磁共振导航和电生理监测应用
这个非常好用。我们做了大概300多例了，功能核磁在术中明确指定谁是功能区，术中就可以明确判断和保护它。
按照Spetzler-Ponce分级
五分法和三分法都可以。AB级就是三分法，过去的一二三级，特别是三级里面没有涉及功能区的这部分病人，外科90%的疗效非常好，病残率7.7%，死亡率1.4%，这明显高于栓塞和介入；如果把4级5级加上，它可能跟栓塞记录差别不是太大。
术后功能障碍
I、II级，如果没有功能区，1%-2%的合并症，但是如果含III级，III级不含功能区的，可以到20%以内；如果含功能区，III、IV、VI级的，那效果是20%到35%。随着级的增加，手术的治疗效果逐渐的增加，术后的合并症红歌100首，逐渐的增加。
脑动静脉畸形，特别是高级别，累及功能区的病灶，是保守治疗还是去干预？保守治疗有一半可能发生出血，或者发生逐渐的功能障碍；如果是干预，刚才说了随着分级增加，治疗效果越来越差。
我们怎么办？目前来说，如果一定要干预，尽可能采用复合手术室，就把手术、栓塞、伽玛刀结合一起，联合治疗，联合诊断。
复合手术室，也可称为杂交手术室或一站式手术室。现在，内外同治，复合手术其实就是多学科多种治疗方式协同，优势互补，而且把过去分期分地的手术同期同室做了。
对于复杂的脑动静脉畸形（AVM），我们现在可以采用复合手术技术。
手术前脑血管造影明确：我们在术中，需要血管造影。
手术前栓塞主要供血动脉和病灶。一般提倡栓塞程度20%-30%，栓塞越多，可能出现风险度越高，特别在术后24小时内，或者48小时，可能发生再出血。常规的栓塞，20%-30%相对比较少，可以采用分期，栓塞两周以后，再栓塞一次；如果在复合手术室，我们比较大的，可多栓，我们栓塞最高到70%-90%栓塞度，因为马上开刀，再出血问题也不大。栓塞程度，确实跟手术效果有很大关系。栓塞程度越大，我们做手术出血的难易程度确实不太一样。
手术前应用球囊临时阻断主要供血动脉：对一些比较大的，或尽端的AVM，没法栓塞，找不到明确的功能，可以应用球囊，如果术中一旦发生出血泽布拉，或者需要到一定程度时，可以把球囊搭起来，把血管临时阻断，当然，在监测下，术中造影。
手术切除后复查脑血管造影：我们现在在做200多例，发现切不全有10例，我们及时安全处理，特别这些散的，比较深的，在做手术过程中，要用血管造影直接验证它切没切完；对于功能区的，尝试着把功能区的栓塞尽可能的切除，或者深部去切除，这样能降低术中的出血，减少损伤。
病例，小女孩，右侧肢体力弱3月余，季天笙先做CT核磁，没有做干预，穿刺周围的血管，发现局部的小血栓形成，做功能核磁后期是椎体束检查。因为小孩力弱，建议手术，从片子上看，术后切完以后，确实好了，保留了她的功能。小孩平时好动。走路、玩、踮脚趾都没事。所以术中监测非常好，术中实时监测，栓塞合一起块，把它完整的切下来，别留后遗症。
41岁的男子病例，他主要头痛来的。术前给他做造影，同样是术中进行了栓塞，最后整体切下来。这都是复合手术，术前造影，术后造影，完成以后，病人没有什么后遗症。这个病人案例，我们也没有去栓塞，我们只是放一个球囊，需要把球囊拿起来，这样供血就没了，在术中切断比较方便，这是术后造影，全切了。
多个复杂的脑动静脉畸形（AVM）的手术治疗病例分析，栓塞+手术。
通过术前栓塞，术中栓塞，分期栓塞，联合显微外科手术治疗，可以提高复杂的脑动静脉畸形（AVM）治疗的安全性和有效性。
术前介入栓塞优点在于：
可以使高SM评分的病变转换为低评分，使其转变为可手术病变；深部供血动脉常位于重要部位，管壁平滑肌少止血困难，对深部供血动脉处理是影响IV、V级预后的因素。浅表供血动脉不推荐术前栓塞，因为栓塞表浅动脉而残留畸形可能会导致深部供血动脉增加。术前介入栓塞可减少正常脑组织周围血流动力学改变，从而减少术后出血风险；栓塞后的血管易于辨认可做为路标，沿着它走，手要切的方便。
从目前来看，这个复合手术，可以提高全切率，可以发现残留，总体的治疗时间减少，总体的时间是跟手术和栓塞分期相比，而且总体费用降低。关键是复合手术可以应用于急诊手术，特加是有明确病因的手术。
复合手术团队
复合手术需要大量的人力，这是我们的团队，包括神外医生，血管介入医生惊魂序曲，麻醉医生，还有院里提供的脑心同事，血管心内，心外的医生，电生理医生，重症医师，护士们，支持的工程团队。从目前来说，对一些复杂的脑动静脉畸形，采用复合治疗，可以降低一些后遗症。
发言者简介
王硕，主任医师，教授，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科副主任，脑血管病组组长，博士生导师。 中华医学会神经外科学分会主任委员。自1985年在北京天坛医院神经外科工作以来，主要从事脑血管疾病和颅内肿瘤的外科治疗。每年完成脑血管疾病（动脉瘤，血管畸形，烟雾病）和颅内肿瘤手术500台以上，手术致残率和死亡率达到国际先进水平。参加多项国家和省部级课题。获国家科技进步二等奖2次 ，北京市科技进步奖5次， 获北京市跨世纪人才和2005-2006年度卫生部有突出贡献中青年专家。
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王硕教授表示，手术治疗脑动静脉畸形有高的治愈率及低的术后出血率，但术后功能缺损发生率相对较高，随着影像技术发展和手术技术的发展，改善了手术预后。影像技术发展包括：功能核磁、经颅磁刺激、术中核磁术中B超等影像技术发展；手术技术的发展包括：临时阻断加电生理监测、术中导航结合电生理；术中超声在脑动静脉畸形应用:判断深部血管性质；确定病灶的边界；判断有无残留。
王硕教授介绍，复合手术其实就是多学科多种治疗方式协同，优势互补，而且把过去分期分地的手术同期同室做了。对于复杂的脑动静脉畸形（AVM），我们现在可以采用复合手术技术。
演讲要点如下：
根据会场现场报道，未获得发言者审核修改
复杂性脑动静脉畸形的外科治疗
脑血管病通常分为出血性和缺血性脑血管病两大类。从现在看来，缺血越来越引起大家的重视。脑血管病里包括脑卒中等2/3的病人是缺血，相对出血来说，其进步比较缓，而出血一旦发生，对病人危害比较大，发病比较急进展快，所大家关注度更高。
我们现在做了很多像血管畸形动脉瘤等脑出血病人的治疗，相对比较简单的血管畸形动脉瘤，大家现在已经形成比较完整的治疗和讨论，效果比较好，但是真正复杂的血管畸形动脉瘤，无论从介入，还是手术手段，治疗都不特别理想，有些甚至没法完成治疗。
从上个世纪末开始，逐渐有人提出复合手术。复合手术就是介入、临床医生等，大家共同在同一空间去完成手术。复合手术，最早开始不是在脑外科，是在心脏大血管科开始，真正开始在神经外科应用，是在2011年左右才有文献报道无力去爱谁。
天坛医院神经外科，由于各种条件和因素限制，直到2015年12月30日才启动复合手术室，至今短短不到两年时间，我们做了200多例复杂性血管畸形手术治疗。
临床表现
脑动静脉畸形（AVM）是一种先天性中枢神经系统血管发育异常，表现为颅内出血、癫痫、头痛及进行性神经功能障碍等。
出血的总体发生率约为50%，而病死率约10%-15%。自发性脑出血平均年出血率为2%至4%；出血的高峰期为15-20岁；每次出血的死亡率大概在10%左右，致残率为30%到50%。
治疗方法很多，有手术切除、栓塞、伽玛刀，或者联合治疗等。但是不管采用什么方法治疗，脑动静脉畸形（AVM）治疗目的是一样的，必须安全有效，特别是现在，要尽可能保留病人的功能。保留功能非常重要，因为现在很多人还要回归社会去工作。
2010年统计分析，常规的手术治疗、栓塞治疗、伽玛刀等数据统计，手术是最有效的，全切率达到96%，术后出血率非常低，但手术会有一定功能缺损的缺点；立体定向，38%-40%左右的治愈，治愈率低，但相对说，合并症也比较低；拴塞只有13%左右。
AVM手术治疗对神经外科医生是个挑战
供血动脉和引流静脉的确定：在脑动静脉畸形（AVM）手术中，第一确定其血管性质，谁是动脉，谁是静脉，非常重要。按步骤来，整个程序是先把动脉断掉，再处理静脉。
病灶边界的确定：脑动静脉畸形（AVM）确实不太清楚。往边界里切赵少康，切的AVM出血很难办，往边界外切，可能周围的神经损伤，特别在功能区。故边界确定很重要，对病人手术预后有直接关系。
手术中出血控制：术中出血能不能控制，就是在当初有没有控制好；如果控制不好，切还不切，最后都不好收拾。
病灶的残留：在术中的时候，沿边界切，也可能有很多病灶小残留，一旦残留招石文，如果术中没有B超，可以通地过造影等来帮助。
现在影像技术发展很多，这些手术技术发展非常快，经颅磁刺激、功能区的确定，术中核磁等都可以帮助我们，包括很多的手段：B超，电生理，术中导航等也都可以帮助我们，对血管的判断，血管边界的判断，还有出血以后，功能保留等等。
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荧光造影
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术中功能磁共振导航和电生理监测应用
这个非常好用。我们做了大概300多例了，功能核磁在术中明确指定谁是功能区，术中就可以明确判断和保护它。
按照Spetzler-Ponce分级
五分法和三分法都可以。AB级就是三分法，过去的一二三级，特别是三级里面没有涉及功能区的这部分病人，外科90%的疗效非常好，病残率7.7%，死亡率1.4%，这明显高于栓塞和介入；如果把4级5级加上，它可能跟栓塞记录差别不是太大。
术后功能障碍
I、II级，如果没有功能区，1%-2%的合并症，但是如果含III级，III级不含功能区的，可以到20%以内；如果含功能区，III、IV、VI级的，那效果是20%到35%。随着级的增加，手术的治疗效果逐渐的增加，术后的合并症红歌100首，逐渐的增加。
脑动静脉畸形，特别是高级别，累及功能区的病灶，是保守治疗还是去干预？保守治疗有一半可能发生出血，或者发生逐渐的功能障碍；如果是干预，刚才说了随着分级增加，治疗效果越来越差。
我们怎么办？目前来说，如果一定要干预，尽可能采用复合手术室，就把手术、栓塞、伽玛刀结合一起，联合治疗，联合诊断。
复合手术室，也可称为杂交手术室或一站式手术室。现在，内外同治，复合手术其实就是多学科多种治疗方式协同，优势互补，而且把过去分期分地的手术同期同室做了。
对于复杂的脑动静脉畸形（AVM），我们现在可以采用复合手术技术。
手术前脑血管造影明确：我们在术中，需要血管造影。
手术前栓塞主要供血动脉和病灶。一般提倡栓塞程度20%-30%，栓塞越多，可能出现风险度越高，特别在术后24小时内，或者48小时，可能发生再出血。常规的栓塞，20%-30%相对比较少，可以采用分期，栓塞两周以后，再栓塞一次；如果在复合手术室，我们比较大的，可多栓，我们栓塞最高到70%-90%栓塞度，因为马上开刀，再出血问题也不大。栓塞程度，确实跟手术效果有很大关系。栓塞程度越大，我们做手术出血的难易程度确实不太一样。
手术前应用球囊临时阻断主要供血动脉：对一些比较大的，或尽端的AVM，没法栓塞，找不到明确的功能，可以应用球囊，如果术中一旦发生出血泽布拉，或者需要到一定程度时，可以把球囊搭起来，把血管临时阻断，当然，在监测下，术中造影。
手术切除后复查脑血管造影：我们现在在做200多例，发现切不全有10例，我们及时安全处理，特别这些散的，比较深的，在做手术过程中，要用血管造影直接验证它切没切完；对于功能区的，尝试着把功能区的栓塞尽可能的切除，或者深部去切除，这样能降低术中的出血，减少损伤。
病例，小女孩，右侧肢体力弱3月余，季天笙先做CT核磁，没有做干预，穿刺周围的血管，发现局部的小血栓形成，做功能核磁后期是椎体束检查。因为小孩力弱，建议手术，从片子上看，术后切完以后，确实好了，保留了她的功能。小孩平时好动。走路、玩、踮脚趾都没事。所以术中监测非常好，术中实时监测，栓塞合一起块，把它完整的切下来，别留后遗症。
41岁的男子病例，他主要头痛来的。术前给他做造影，同样是术中进行了栓塞，最后整体切下来。这都是复合手术，术前造影，术后造影，完成以后，病人没有什么后遗症。这个病人案例，我们也没有去栓塞，我们只是放一个球囊，需要把球囊拿起来，这样供血就没了，在术中切断比较方便，这是术后造影，全切了。
多个复杂的脑动静脉畸形（AVM）的手术治疗病例分析，栓塞+手术。
通过术前栓塞，术中栓塞，分期栓塞，联合显微外科手术治疗，可以提高复杂的脑动静脉畸形（AVM）治疗的安全性和有效性。
术前介入栓塞优点在于：
可以使高SM评分的病变转换为低评分，使其转变为可手术病变；深部供血动脉常位于重要部位，管壁平滑肌少止血困难，对深部供血动脉处理是影响IV、V级预后的因素。浅表供血动脉不推荐术前栓塞，因为栓塞表浅动脉而残留畸形可能会导致深部供血动脉增加。术前介入栓塞可减少正常脑组织周围血流动力学改变，从而减少术后出血风险；栓塞后的血管易于辨认可做为路标，沿着它走，手要切的方便。
从目前来看，这个复合手术，可以提高全切率，可以发现残留，总体的治疗时间减少，总体的时间是跟手术和栓塞分期相比，而且总体费用降低。关键是复合手术可以应用于急诊手术，特加是有明确病因的手术。
复合手术团队
复合手术需要大量的人力，这是我们的团队，包括神外医生，血管介入医生惊魂序曲，麻醉医生，还有院里提供的脑心同事，血管心内，心外的医生，电生理医生，重症医师，护士们，支持的工程团队。从目前来说，对一些复杂的脑动静脉畸形，采用复合治疗，可以降低一些后遗症。
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