2010年AHA/ACCF预防院内尖端扭转型室速的科学申明解读-朱晓晓心电资讯
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2010年AHA/ACCF预防院内尖端扭转型室速的科学申明解读盛夏、蒋晨阳浙江大学医学院附属邵逸夫医院
尖端扭转型室速（Torsade de Pointes，TdP）是以室速发生时QRS 波尖端围绕基线发生扭转为心电图特征的一种特殊类型的多形性室性心动过速，往往可以导致猝死。法国著名心脏病学家Dessertenne 于1966 年首先报道并命名了TdP。当时为了形象地解释TdP 的心电图特点，Dessertenne 手握梳子一端，以对侧端为长轴将其旋转，“尖端扭转”因此而得名。随着研究的日益深入，特别是对抗心律失常药物的致心律失常作用的临床经验日渐丰富，院内药物获得性的TdP逐渐得到临床的重视，由此2010 年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）颁布了《院内TdP 预防的科学申明》。申明强调，与门诊患者相比，住院患者年龄一般更大，伴随疾病特别是肝肾功能异常的发生率更高，更易出现电解质异常和心动过缓蕾妮斯梅，给药方式也多采用快速的静脉给药，因此发生获得性TdP 的可能性更大，应引起高度的警惕。
1 明确既往模糊的TdP概念
2010年申明首先明确了TdP的概念。既往TdP也用来描述QT间期正常的多形性室速。但最常用于描述QT间期明显延长（＞500 ms）的T-U波畸形的多形性室速，这一类室速的临床表现和发病机制往往具有独特的表现。
既往相关指南中并未明确QT间期延长的准确界定，2010年申明则首次以指南的形式提出了QT间期延长的明确概念。QTc间期超过第99百分位点即为延长，并将男性QTc≥470 ms或者女性QTc≥480 ms定义为QT间期延长，无论男性还是女性，如果QTc＞500 ms，则认为是显著异常。随着QT间期不断延长，患者TdP发生的风险不断增加，与QTc≤500 ms者比较QTc＞500 ms患者TdP的发生风险升高2～3倍。
院内获得性的QT间期延长伴TdP的发生率无法精确测定。由于缺乏有效的监护手段，甚至无法明确长QT间期TdP恶化为室颤时的上游心律。猝死发生后的心肌缺血缺氧能延长QT间期，而细胞外高钾则可以缩短QT间期。因此即使心搏骤停后常规心电图提示有QT间期延长，也无法明确两者的相关性。
院内患者的药物使用与TdP的关系得到明确。临床药物试验显示，在过去的20年里，有超过十种药物（如特非那定、阿司咪唑、美沙酮和西沙必利等）因为引起QT间期延长和（或）诱发TdP而在北美撤市或者被严格限制使用。2010年申明中列举了23种可致TdP的药物，特别是ⅠA类和Ⅲ类抗心律失常药物。同时阻断钠和钾通道或单纯阻断钾通道而延长QT间期的药物，引发TdP的概率为1％～10％。临床应用的非抗心律失常药物也有致TdP作用，但其发生率低于抗心律失常药物。
胺碘酮的安全性再次得到确认。虽然长期使用胺碘酮可以显著延长患者的QT间期，但临床上却很少引起TdP。可能的机制是由于胺碘酮能同时阻断钾通道Ikr和Iks，还能阻滞晚钠电流，从而均匀延长三层心肌细胞的不应期和动作电位，不增加左心室心肌细胞复极过程中的跨壁离散度。
2010年申明强调，TdP发生率一般与药物使用剂量相关。除奎尼丁外，延长QT间期的药物引发TdP的风险均有剂量相关性。奎尼丁是一种强效的Ikr阻滞剂，研究表明，其诱发TdP的概率与剂量无关，低剂量也能延长动作电位时程，临床报道的奎尼丁诱发TdP的病例也多见于小剂量用药，而大剂量使用奎尼丁则可产生钠通道阻滞作用，抵消或减弱延长动作电位时程的作用，从而降低TdP发生率。
2 探讨TdP的潜在发病机制
现有的细胞学证据表明，QT间期的延长、T-U波形态的改变以及随后发生的TdP均与心室肌细胞离子通道及相关膜蛋白功能异常有关。与先天性长QT综合征不同，药物获得性TdP大多是由于Ikr电流的快速成分被药物抑制应州大捷，从而发生心室动作电位时程和QT间期延长。
动物实验结果表明，心肌各个层面的复极是不一致的。心外膜面动作电位时程最短，心内膜面其次，而心肌中层（M细胞）有最长的动作电位时程。正常情况下，这种差距是很小的。但在特殊情况下，患者存在某些基因位点突变或药物诱导选择性延长某层心肌细胞（常是M细胞）复极时，导致QT间期延长，心肌跨壁复极离散度增大，从而形成TdP。心室肌细胞复极延长易形成早后除极并诱发室性期前收缩陈善有，而室性期前收缩则成为TdP的触发因素久加诺夫。此外，心电图的长R-R间期常可升高早后除极幅度，使其更易达到除极阈值而形成室早。
遗传易感性则是形成TdP的另一个重要因素。遗传性长QT综合征（约12型）的发生多由编码心肌细胞钾、钠通道蛋白及锚蛋白的基因（如：KCNQ1、KCNH2和SCN5A等）突变引起，这些突变在人群中的发生率约为1/2500。2个编码钾通道和1个编码钠通道的基因突变占总数的75％，而在药物获得性QT延长患者中，上述3个易感基因突变占10％～15％。在抗心律失常药物诱发的TdP患者中，5％～20％存在亚临床型先天性长QT综合征。在评价TdP发生风险方面，基因分析可能具有潜在的临床价值，但2010年申明并不建议对所有患者常规开展上述基因检测。
3 识别TdP的常见危险因素
2010年申明中详细列出了住院患者发生TdP的危险因素（表1）。有报道指出，96％的TdP患者合并至少一种危险因素，72％的患者合并至少两种，可见上述危险因素的存在与TdP的发生具有密切的相关性总裁的罪妻。准确识别院内患者（尤其是使用了可致QT延长的药物患者）相关危险因素对于精确评估上述人群的TdP发生风险具有极为重要的意义。及时纠正一些可逆性的危险因素无疑可以有效降低患者的TdP发生风险。
2010年申明还列举了一系列TdP前兆心电图改变，包括合并QT延长的T波形态改变（如T波低平、T波分裂、出现明显的T-U融合、T波降支缓慢下斜）、频发室性期前收缩或室性期前收缩二联律，以及短阵多型性室速等。这些前兆心电图改变对早期识别和预防TdP的发生有重要的临床意义。
4 规范TdP的预防处理策略
2010年申明对2006年的美国心脏病学会（ACC）/AHA/欧洲心脏病学会（ESC）室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南做了很好的继承和扩充。对于药物诱导的QT延长，对高危患者进行持续的QTc间期监测是十分必要的。如明确使用高风险药物，发现QTc＞500 ms或者比用药前增加60 ms以上，特别是体表心电图同时出现TdP前兆心电图改变时，应及时采取相应措施，包括选择替换相应药物、排除药物之间的相互作用、明确有无缓慢性心律失常或电解质紊乱发生。此外，床边要备好除颤仪，患者应始终得到必要的心电监护。
对于有持续或非持续TdP发作的患者，如果TdP不能自行终止或者转为室颤，应立即进行电复律或除颤。对于药物所致QT延长或TdP患者，不论血清镁离子浓度是否正常，都应该立即静脉注射硫酸镁。2010年申明建议纪元1701，首剂静脉注射2 g硫酸镁是终止TdP的一线用药。如果注射后TdP仍未终止，可再重复注射2 g硫酸镁。为了防止长间歇触发TdP，可以尝试临时起搏心房或心室，建议起搏频率＞70次/分。此外辩机和尚，也可以考虑补充钾离子使血钾浓度达到4.5～5 mmol/L，但尚未有相关临床试验数据支持。
纵观2010年AHA/ACCF院内TdP预防的科学申明，笔者认为始终围绕着“提高警惕，防微杜渐”的中心思想进行论述。2010年申明强调要充分重视和识别药物导致TdP的危险因素。对高危患者，应做到充分衡量利弊，个体化治疗。应用高危药物后，要加强TdP前兆心电图的识别，用药前后要进行持续的QT间期监测，并要求监测的方法始终保持一致。如果有TdP发生，汪则翰则应立即停用相关药物，给予静脉用镁离子和钾离子、临时起搏等规范化处理策略。与2006年室速指南相比，2010年申明在TdP领域更具体、更具可操作性，对临床有重要的指导价值。免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。
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尖端扭转型室速（Torsade de Pointes，TdP）是以室速发生时QRS 波尖端围绕基线发生扭转为心电图特征的一种特殊类型的多形性室性心动过速，往往可以导致猝死。法国著名心脏病学家Dessertenne 于1966 年首先报道并命名了TdP。当时为了形象地解释TdP 的心电图特点，Dessertenne 手握梳子一端，以对侧端为长轴将其旋转，“尖端扭转”因此而得名。随着研究的日益深入，特别是对抗心律失常药物的致心律失常作用的临床经验日渐丰富，院内药物获得性的TdP逐渐得到临床的重视，由此2010 年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会基金会（ACCF）颁布了《院内TdP 预防的科学申明》。申明强调，与门诊患者相比，住院患者年龄一般更大，伴随疾病特别是肝肾功能异常的发生率更高，更易出现电解质异常和心动过缓蕾妮斯梅，给药方式也多采用快速的静脉给药，因此发生获得性TdP 的可能性更大，应引起高度的警惕。
1 明确既往模糊的TdP概念
2010年申明首先明确了TdP的概念。既往TdP也用来描述QT间期正常的多形性室速。但最常用于描述QT间期明显延长（＞500 ms）的T-U波畸形的多形性室速，这一类室速的临床表现和发病机制往往具有独特的表现。
既往相关指南中并未明确QT间期延长的准确界定，2010年申明则首次以指南的形式提出了QT间期延长的明确概念。QTc间期超过第99百分位点即为延长，并将男性QTc≥470 ms或者女性QTc≥480 ms定义为QT间期延长，无论男性还是女性，如果QTc＞500 ms，则认为是显著异常。随着QT间期不断延长，患者TdP发生的风险不断增加，与QTc≤500 ms者比较QTc＞500 ms患者TdP的发生风险升高2～3倍。
院内获得性的QT间期延长伴TdP的发生率无法精确测定。由于缺乏有效的监护手段，甚至无法明确长QT间期TdP恶化为室颤时的上游心律。猝死发生后的心肌缺血缺氧能延长QT间期，而细胞外高钾则可以缩短QT间期。因此即使心搏骤停后常规心电图提示有QT间期延长，也无法明确两者的相关性。
院内患者的药物使用与TdP的关系得到明确。临床药物试验显示，在过去的20年里，有超过十种药物（如特非那定、阿司咪唑、美沙酮和西沙必利等）因为引起QT间期延长和（或）诱发TdP而在北美撤市或者被严格限制使用。2010年申明中列举了23种可致TdP的药物，特别是ⅠA类和Ⅲ类抗心律失常药物。同时阻断钠和钾通道或单纯阻断钾通道而延长QT间期的药物，引发TdP的概率为1％～10％。临床应用的非抗心律失常药物也有致TdP作用，但其发生率低于抗心律失常药物。
胺碘酮的安全性再次得到确认。虽然长期使用胺碘酮可以显著延长患者的QT间期，但临床上却很少引起TdP。可能的机制是由于胺碘酮能同时阻断钾通道Ikr和Iks，还能阻滞晚钠电流，从而均匀延长三层心肌细胞的不应期和动作电位，不增加左心室心肌细胞复极过程中的跨壁离散度。
2010年申明强调，TdP发生率一般与药物使用剂量相关。除奎尼丁外，延长QT间期的药物引发TdP的风险均有剂量相关性。奎尼丁是一种强效的Ikr阻滞剂，研究表明，其诱发TdP的概率与剂量无关，低剂量也能延长动作电位时程，临床报道的奎尼丁诱发TdP的病例也多见于小剂量用药，而大剂量使用奎尼丁则可产生钠通道阻滞作用，抵消或减弱延长动作电位时程的作用，从而降低TdP发生率。
2 探讨TdP的潜在发病机制
现有的细胞学证据表明，QT间期的延长、T-U波形态的改变以及随后发生的TdP均与心室肌细胞离子通道及相关膜蛋白功能异常有关。与先天性长QT综合征不同，药物获得性TdP大多是由于Ikr电流的快速成分被药物抑制应州大捷，从而发生心室动作电位时程和QT间期延长。
动物实验结果表明，心肌各个层面的复极是不一致的。心外膜面动作电位时程最短，心内膜面其次，而心肌中层（M细胞）有最长的动作电位时程。正常情况下，这种差距是很小的。但在特殊情况下，患者存在某些基因位点突变或药物诱导选择性延长某层心肌细胞（常是M细胞）复极时，导致QT间期延长，心肌跨壁复极离散度增大，从而形成TdP。心室肌细胞复极延长易形成早后除极并诱发室性期前收缩陈善有，而室性期前收缩则成为TdP的触发因素久加诺夫。此外，心电图的长R-R间期常可升高早后除极幅度，使其更易达到除极阈值而形成室早。
遗传易感性则是形成TdP的另一个重要因素。遗传性长QT综合征（约12型）的发生多由编码心肌细胞钾、钠通道蛋白及锚蛋白的基因（如：KCNQ1、KCNH2和SCN5A等）突变引起，这些突变在人群中的发生率约为1/2500。2个编码钾通道和1个编码钠通道的基因突变占总数的75％，而在药物获得性QT延长患者中，上述3个易感基因突变占10％～15％。在抗心律失常药物诱发的TdP患者中，5％～20％存在亚临床型先天性长QT综合征。在评价TdP发生风险方面，基因分析可能具有潜在的临床价值，但2010年申明并不建议对所有患者常规开展上述基因检测。
3 识别TdP的常见危险因素
2010年申明中详细列出了住院患者发生TdP的危险因素（表1）。有报道指出，96％的TdP患者合并至少一种危险因素，72％的患者合并至少两种，可见上述危险因素的存在与TdP的发生具有密切的相关性总裁的罪妻。准确识别院内患者（尤其是使用了可致QT延长的药物患者）相关危险因素对于精确评估上述人群的TdP发生风险具有极为重要的意义。及时纠正一些可逆性的危险因素无疑可以有效降低患者的TdP发生风险。
2010年申明还列举了一系列TdP前兆心电图改变，包括合并QT延长的T波形态改变（如T波低平、T波分裂、出现明显的T-U融合、T波降支缓慢下斜）、频发室性期前收缩或室性期前收缩二联律，以及短阵多型性室速等。这些前兆心电图改变对早期识别和预防TdP的发生有重要的临床意义。
4 规范TdP的预防处理策略
2010年申明对2006年的美国心脏病学会（ACC）/AHA/欧洲心脏病学会（ESC）室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南做了很好的继承和扩充。对于药物诱导的QT延长，对高危患者进行持续的QTc间期监测是十分必要的。如明确使用高风险药物，发现QTc＞500 ms或者比用药前增加60 ms以上，特别是体表心电图同时出现TdP前兆心电图改变时，应及时采取相应措施，包括选择替换相应药物、排除药物之间的相互作用、明确有无缓慢性心律失常或电解质紊乱发生。此外，床边要备好除颤仪，患者应始终得到必要的心电监护。
对于有持续或非持续TdP发作的患者，如果TdP不能自行终止或者转为室颤，应立即进行电复律或除颤。对于药物所致QT延长或TdP患者，不论血清镁离子浓度是否正常，都应该立即静脉注射硫酸镁。2010年申明建议纪元1701，首剂静脉注射2 g硫酸镁是终止TdP的一线用药。如果注射后TdP仍未终止，可再重复注射2 g硫酸镁。为了防止长间歇触发TdP，可以尝试临时起搏心房或心室，建议起搏频率＞70次/分。此外辩机和尚，也可以考虑补充钾离子使血钾浓度达到4.5～5 mmol/L，但尚未有相关临床试验数据支持。
纵观2010年AHA/ACCF院内TdP预防的科学申明，笔者认为始终围绕着“提高警惕，防微杜渐”的中心思想进行论述。2010年申明强调要充分重视和识别药物导致TdP的危险因素。对高危患者，应做到充分衡量利弊，个体化治疗。应用高危药物后，要加强TdP前兆心电图的识别，用药前后要进行持续的QT间期监测，并要求监测的方法始终保持一致。如果有TdP发生，汪则翰则应立即停用相关药物，给予静脉用镁离子和钾离子、临时起搏等规范化处理策略。与2006年室速指南相比，2010年申明在TdP领域更具体、更具可操作性，对临床有重要的指导价值。免责声明：本站所提供内容均来源于网友提供或网络搜集，由本站编辑整理，仅供个人研究、交流学习使用，不涉及商业盈利目的。如涉及版权问题，请联系本站管理员予以更改或删除。