2015年山西省姜家湾煤矿水灾事故 案例25-新桥培训
山西大同煤矿集团有限责任公司姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查报告
2015年4月19日18时50分，大同煤矿集团有限责任公司（简称同煤集团）姜家湾煤矿发生一起重大透水事故，造成21人死亡黑礁双子，直接经济损失1724万元（截至2015年6月1日）。
事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员杨晶和王勇等领导同志相继作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局对事故抢险救援等工作及时进行安排部署阿拉尼，并派工作组连夜赶赴事故现场桥震门，指导事故抢险救援。山西省委省政府领导就抢险救援工作在第一时间做出具体部署。20日上午，省委书记王儒林、省长李小鹏赶赴事故现场，对抢险救援、善后处理及安全生产等工作提出具体要求；省委常委、副省长付建华接到事故报告后，立即带领省煤炭厅、省安监局、山西煤矿安全监察局等部门主要负责人赶赴事故现场，成立了省政府“4·19”事故抢险救援领导小组，一线指导事故抢险救援工作。大同市政府及有关部门领导紧急赶赴事故现场，协助救援及善后工作。同煤集团、大同地方煤炭有限责任公司（简称地煤公司）及大同市姜家湾煤矿（简称姜家湾煤矿）迅速成立事故抢险救援指挥部，组织井下人员撤离，同煤集团矿山救护大队参与抢险救援。事故当班井下共有作业人员247人，其中223人安全升井。截止4月23日3时35分，24名被困矿工全部找到，其中3人生还，21人遇难，现场救援工作结束。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2015年4月23日，山西煤矿安全监察局组织省监察厅、公安厅、煤炭厅、安监局、总工会等单位成立了同煤集团姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查组（简称事故调查组），并邀请山西省人民检察院派员参加。还聘请了3名防治水专家组成专家组协助调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
（一）同煤集团概况。
同煤集团是省属国有重点煤矿企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月30日，2000年7月改制为同煤集团。同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，现有煤矿72对，所属子公司、分公司和二级单位139个，在职职工20万人。
同煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2013〕GQ002Y1B1，有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。
（二）同煤集团大同地方煤炭有限责任公司概况。
同煤集团地煤公司是同煤集团下属的一家以生产经营煤炭为主的全资子公司，其前身为大同市地方煤炭集团有限责任公司，是大同市属国有企业，成立于2001年6月。2003年12月，山西省委、省政府将大同市地方煤炭集团有限责任公司重组划归同煤集团。2008年2月，同煤集团成立了地煤公司，负责统一经营管理大同市区域内2003年底重组进入同煤集团的11对煤矿，姜家湾煤矿为其中之一。地煤公司现有职工17756人，煤炭产能10000Kt／a。
地煤公司安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字〔2014〕GQ036Y1B1,有效期：2014年7月14日至2017年7月13日。
地煤公司设有安监分局，并组建了安全监管五人小组，由总经理直管，其具体工作由安监分局负责。安全监管五人小组主要职责：依据法律法规、制度标准和同煤集团、地煤公司规定，深入煤矿现场检查，监督煤矿建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，监督煤矿严格执行安全规程、作业规程、操作规程，监督煤矿按有关的规范、规定开展安全生产工作；重点督促煤矿落实“一通三防”、防治水、顶板、提升运输等安全基础设施、基础管理工作，及时制止、报告存在的重大违法违规生产行为，对存在的重大安全隐患问题应立即汇报；监督煤矿领导干部带班下井制度执行情况等。安全监管五人小组每周对分管矿井检查一次，每日检查情况以报表形式上报公司安监分局副局长、局长及公司安全副总经理，每周将检查情况汇总后同时还要报总经理。
（三）姜家湾煤矿概况。
1．矿井基本情况
姜家湾煤矿位于大同市南郊区云冈镇姜家湾村，1964年建矿，原为大同市地方国有煤矿，2001年6月，与大同市青磁窑煤矿组建成立大同市地方煤炭集团有限责任公司，2003年12月该公司划归同煤集团。姜家湾煤矿隶属于地煤公司，生产矿井，核定生产能力1500Kt/a，现有职工4150人。
矿井井田面积8.2799km2，采矿许可证批准开采侏罗系2#、3#、7#、8#、9#、11#、12#煤层，其中9#、12#煤层不可采，2#、3#煤层已采完，现主采7#、8#、11#煤层。
矿井为瓦斯矿井，现开采的7#、8#、11#煤层自燃倾向性等级为Ⅱ级，各煤层煤尘均具有爆炸性。矿井水文地质类型中等，矿井正常涌水量58.33m3/h，最大涌水量75m3/h。
姜家湾煤矿有10名矿级领导，下设安监部、调度室、技术部、地测科、机电部、通风区6个职能科室，设有10个生产队组和9个辅助生产单位。煤矿设立了由矿长为主要负责人的防治水领导机构，总工程师具体负责防治水技术管理工作，另配备有地测防治水副总工程师，地测科负责矿井防治水具体工作。
2．生产系统概况
（1）开拓系统
矿井采用斜井单水平多煤层联合开拓方式，共有皮带斜井、行人斜井、材料斜井、郭家坡风井、大北风井5个井筒。开采水平+1050水平，开采深度230米。井下根据自然地质构造共划分为六个盘区：301、402、303、404、305和406盘区，现开采五个盘区，分别为7#煤层406盘区；8#煤层305、404盘区；8-2#煤层303盘区和11#煤层303盘区。发生事故的8446综采工作面位于8#煤层404盘区。采煤方法为倾斜长壁后退式，采用全部垮落法管理顶板。
（2）提升运输系统
矿井主斜井使用带式输送机，担负矿井原煤运输任务；行人斜井设有架空人车，担负人员上下井任务；材料斜井使用绞车单钩串车提升，担负矿井设备、材料的提升任务。
（3）通风系统
矿井通风方式为对角式，通风方法为机械抽出式，皮带主斜井、行人斜井、材料斜井进风，郭家坡风井、大北风井回风。郭家坡风井装有两台2K58-11NO24型主扇，电机功率为380KW，大北风井装有两台FBCDZ-8-NO26B型主扇，电机功率为2×315KW，均为一台工作、一台备用。矿井总进风量10498m3/min，总回风量10696m3/min。
（4）供电系统
矿井地面工业广场建有10KV变电所一座，双回路供电，分别引自吴官屯变电站两个不同母线端。
（5）排水系统
井下中央水泵房安装3台200D43×7型主排水泵，一台运转、一台备用、一台检修；配套电机功率360KW，流量280m3/h，扬程301m,最大排水能力560m3/h，水仓容积1500m3,铺设2趟8吋排水管路。在8#煤层404盘区机轨合一巷设一盘区水仓，水仓容积约60m3，安装2台4DA-8×9离心泵，额定流量54m3/h，扬程144m，并配备两趟4吋PE排水管及专用防水电缆；8446综采工作面涌水排入该盘区水仓后，再排到13号暗斜井上部＋1050m水平大巷水沟，经水沟流入中央水仓。
（6）安全避险系统
矿井安装有监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。
（四）矿井证照情况。
采矿许可证编号：C1400002009091220038468，有效期限：2011年9月30日至2015年6月30日。
安全生产许可证编号：（晋）MK安许可证字〔2015〕GAO15Y5B1，有效期限：2015年3月30日至2015年6月30日。
企业法人营业执照编号：140000105903394，经营期限：1998年3月9日至2015年9月11日。
省煤炭厅生产要素公告能力1500Kt/a。
（五）矿井水文地质与探放水情况。
1．地质构造情况
井田位于大同煤田北部，地处大同向斜北段，井田内地层走向为北东—南西向，倾向南东，地层倾角较为平缓（3o-6o），在井田中发育波幅平缓、延展不长的短轴褶曲，其轴向北东。井田内落差在10m以上的断层有2条，5-10m的断层有1条，其余为0.5-5m的断层。
2．水文地质条件
寒武系石灰岩岩溶裂隙含水层：寒武系石灰岩是侏罗系煤系地层的基底，根据地质报告，本井田岩溶水水位标高＋960-＋1000m，透水区域8#煤层底板标高＋1074m以上，煤层开采不带压。
大同组砂岩裂隙含水层：大同组含水层是开采煤层直接充水含水层，根据十里河床云111#孔抽水试验资料，单位涌水量0.0268L/s·m，渗透系数0.122m/d，富水性弱。
云岗组砂岩裂隙含水层：云岗组地层在井田广泛出露，为风化壳组成部分，侵蚀基准面以上，砂岩透水不含水，侵蚀基准面以下随着埋深愈来愈大，含水性逐渐变弱。
第四系孔隙含水层：第四系含水层分布于十里河河床、河漫滩，岩性为砂、砂砾石，厚度在10m左右，据水7#孔抽水试验资料，单位涌水量0.58L/s·m，渗透系数18.18m/d，富水性中等。
3．矿井充水条件
矿井所在区域为大陆性干旱气候，属雁北高寒地带，气候寒冷干燥，年降水量远小于年蒸发量。矿井井田所在区域属海河流域桑干河水系，井田内无大的地表水体，较大沟谷也常年无水。根据矿井地质及水文地质资料分析，大气降水、老空积水、大同组砂岩裂隙水是矿井主要充水水源，老空（巷）、断层、煤层开采形成的导水冒落裂隙带是主要导水通道。
4．井田内及周边煤矿开采情况
姜家湾煤矿井田外东北、东、南与同煤集团云冈矿相邻；西与山西中新北辛窑煤业有限责任公司、山西煤炭运销集团黄土坡煤业有限责任公司、山西煤炭运销集团张家湾煤业有限责任公司相邻；西北部与镇川乡西沟煤矿及前郭家坡煤矿（已关闭）相邻。井田内有已关闭的原姜家湾煤矿三产开办的三对矿办小井，主要采煤方法为刀柱式、仓房式，分别为原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司一矿，建于1964年，开采7#、8#煤层，2003年关闭；原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿，建于1988年，开采3#、7#煤层，1999年关闭；原大同市姜家湾煤矿实习矿，建于1986年，开采3#、7#、8#、9#、11#煤层，2002年关闭。
5．采空区积水情况
根据山西省煤炭地质115勘查院2013年5月编制的《大同煤矿集团地煤姜家湾煤业有限公司生产矿井地质报告》，3#煤层积水面积54万m2，积水量约68万m3；7#煤层积水面积41万m2，积水量约35万m3；8#煤层积水面积23万m2，积水量约9万m3；11#煤层积水面积57万m2，积水量约38万m3，井田内各煤层采空区共有积水约150万m3。
矿井7#煤层充水性图显示，8#煤层8446综采工作面对应的上覆区域及附近分布有7#煤层编号为“7×4”、“7×8”的两处积水区，分别为已关闭的原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司一、二矿老空积水，积水量约3万m3、8万m3。8446综采工作面2446运输巷基本位于“7×4”积水区积水线下方，终掘位置距“7×8”积水区积水线68m;开切眼距7#煤层采空区32m；已关闭的原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿7#煤层两条老巷道位于8446综采工作面5446风巷及开切眼上方，其中一条与工作面开切眼上下交叉,另一条与5446风巷接近。
6．事故地点及相邻区域情况
（1）8#煤层404盘区概况
8#煤层404盘区位于矿井西南翼，北与303盘区（已采完）相邻，南部、西部为矿界，东部以F1断层为界；以断层与大同市原姜家湾煤矿劳动服务公司一矿西一盘区（已报废）为界，盘区被F43断层分为东西两翼，西翼大部分已开采且已封闭，东翼原为弃采区。该区域整体地形为南高北低、西高东低。盘区大巷采用两巷布置，现北部8438、8440两个工作面已采完，南部布置有8446和8448两个工作面，8448工作面正在准备，由掘进一队掘进5448风巷，截止发生事故时已掘184m；机掘二队掘进2448运输巷，截至发生事故时已掘144m。该区煤层厚度1.2～1.8m，8446综采工作面煤层厚度为1.5m。
（2）8446综采工作面情况
发生透水的8446综采工作面位于404盘区东翼，采用双巷布置，原设计2446运输巷长830m，5446风巷长857.5m。2014年11月21日2446运输巷掘进至740m处，进行超前钻探（顺层）时有两个钻孔出现流水。相关管理人员怀疑工作面前方有危险积水区域，经研究决定停止掘进，在2446运输巷736m处施工开切眼。
8446综采工作面2446运输巷为机轨合一巷，规格为宽4.2×高2.6m，长度736m；5446风巷，规格为宽3×高2.6m，长度764m。工作面采用综采工艺，使用ZYB4400/0.85/1.8支撑掩护式液压支架，超前支护采用单体液压支柱。8446综采工作面作业方式为“四六”制，早班为检修班，其它班生产。根据距8446综采工作面开切眼最近的云412#钻孔资料，8#煤顶板距7#煤底板的间距为12.69m，8#煤层顶板上部为3.5m厚的砂质页岩、下部为9.19m厚的中砂岩。
8446综采工作面未按同煤集团地煤公司《综采、炮采工作面安全生产准入管理办法》的规定经地煤公司有关部门验收。综采一队2015年4月2日进入该工作面，3日开始回采，至2015年4月1９日，5446风巷回采推进34m，2446运输巷回采推进42m。
（3）8446综采工作面防治水工作开展情况
8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水情况，从矿井充水性图和其它资料均有反映，该矿在8446工作面回采前做了以下探放水工作：
一是在工作面两顺槽巷道掘进期间每隔100m由地测科进行一次直流电法超前物探，共探19次，物探结果均未发现异常。掘进期间实施钻探时按照顺煤层3孔扇形布设钻孔，保留30m的安全距离进行超前钻探，共钻探86次，进尺约14000m，没有发现异常。
二是编制了掘进工作面探放水设计，包括对上覆7#煤层探放水设计，实施探上覆7#煤层采空区钻孔44个，排放上覆采空区积水共计12800m3，其中：进风顺槽2个钻孔排水12600m3，回风顺槽1个钻孔排水200m3,另外11个孔穿过采空区但未见水，30个孔打在了实体煤上。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2015年4月19日上午11时左右，综采一队跟班队长高元主持召开班前会，当班参会人员11人，会后工人陆续入井。13时左右，副队长高元带领10名工人到达8446工作面，随即开始作业。14时开始启动采煤机组从机尾向机头方向割煤，在割完一刀煤后，机组空返至机尾，刚到机尾，工作面刮板运输机因故障停了下来，小队长钟利兵便安排王智勇、王维东更换截齿，袁乐义与薛雁飞推移支架，自己向机头走去查看原因，出去后发现皮带机顶闸停电，钟利兵就打电话安排看皮带的张学清联系送电。在机尾处作业的支架工袁乐义工作了一段时间后去5446风巷小便，刚小便完，突然听到工作面后方“轰隆”的顶板垮落声，并伴随着“哗哗”的水声，他回头看到水从工作面采空区翻腾奔涌出来，水面高过工作面刮板输送机尾0.3m左右，他大喊“透水了，快跑”，随即沿5446风巷迅速往外跑，跑到联络风门处时风门已经打不开了，袁乐义就从回风联络巷跑了出来。与此同时，在转载机处的钟利兵、李永兴也已听见“哗哗”的声音，同时听到正在工作面机头处的跟班队长高元喊：“出水了，快跑”，他们立即沿2446运输巷往外跑，并听到后面有轰隆隆的水冲出来的声音，他们一直顺着404盘区机轨合一巷跑到＋1050m大巷人车乘车点。
18时50分，安全员孟银凤从井下向调度员刘永强汇报，综采一队8446工作面发生透水，采空区大量积水通过2446运输巷涌向2448运输巷（机掘二队作业点）和5448风巷（掘进一队作业点）。
经调查，事发当班没有矿领导跟班。
（二）事故应急处置情况。
接井下事故报告后，姜家湾煤矿立即下达撤人指令，并启动应急救援预案，核实被困人员，制定初步抢险救援方案，由生产矿长到井下现场指挥、组织撤人；19日19时46分上报地煤公司，地煤公司主要领导以及应急指挥部成员立即赶赴现场，参与事故抢救。20时35分同煤集团接报后，集团公司董事长、总经理等有关领导、部门负责人立即赶赴事故现场，迅速成立了以董事长、总经理为组长的应急救援领导组和现场抢险救灾指挥部，制定抢险救援方案；指令集团公司矿山救护大队紧急出动，入井侦查，排放瓦斯，迅速恢复事故区域通风系统；调集、安装水泵、管路，增设应急排水系统；观察水情变化，检测有害气体，保障现场救援安全，全力展开抢险救援。
20日凌晨，省委常委、副省长付建华带领有关部门负责人深入井下现场查看灾区情况。20日5时30分，国家煤矿安全监察局领导率工作组到达事故现场后，与付建华副省长共同分析灾情，进一步制定了疏通巷道自流排水、井下水泵排水和地面打钻相结合的抢险救援方案，集中力量，全力组织抢险。
在山西省委省政府的正确领导下，在国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局的直接指导下神雕腥传，在省、市有关部门的大力支持下，姜家湾煤矿“4·19”事故应急处置反应迅速，决策果断，方案科学，组织有力，抢险救援有序。经过81个小时奋力抢救，截至4月23日凌晨3时35分，共调配排水泵18台、排水管7990m、电缆1290m、地面钻机车两台，累计排水7930m3，出动救护队27队次275人次，成功救出3名被困矿工，避免了次生灾害的发生。
三、事故现场勘察及技术分析
（一）现场勘察情况。
1.8446综采工作面采煤机滚筒在60架附近紧贴煤壁。采煤机机身及煤帮侧底板、支架拉架道、刮板均被水冲刷得十分干净。旁边石块被冲成一团悠悠子期，最大石块体积为1.5m×1.2m×0.3m,为8#煤层顶板砂岩块。
2.在8446综采工作面机尾段，观测到机尾部位采空区顶板全部垮落；第66与67架之间空隙宽度达45cm；一块旧风筒布被水冲到68架旁边的矸石上；66、67、68架顶梁上的锈蚀被水流冲刷掉，底板岩层全部裸露且冲洗干净；一些条形絮状物的末端指向机头方向。
3.8446综采工作面转载机被水冲移至14m外。原工作面22KW水泵被冲移至距转载点38m外，且连接的4吋管路断开,电源线抽脱。
4.在404机轨合一巷距5446风巷口6.6m处见到水淹痕迹，水位距底板高度2.2m,5446风巷距现工作面切眼约31m范围内有过水痕迹。
5.2446运输巷变坡点处堆积大量石块及杂物，部分区段距顶板仅1m左右，堆积长度10m左右。
6.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼660m处有一钻场，向顶板方向打1个钻孔，钻孔已封闭。
7.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼600m处顶板有淋水。
8.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼560m处有顺层探水孔。
从现场勘察情况看，透水位置明显，冲淹工作面切眼、巷道痕迹明显，水流方向明确，冲击破坏力较强。
（二）技术原因分析。
1.对8#煤层上覆老空水水害分析、防治重视不够。
姜家湾煤矿可采煤层多，开采历史久，资源已近枯竭，老空区分布密集，在井田内曾经有3对小煤矿进行开采，老空区积水情况不完全清楚。从7#煤层采空区与8#煤层8446综采工作面平面位置关系图可以看出，8446综采工作面开切眼距原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿（1999年已关闭）7#煤层采空区最短距离约32m，并有两条7#煤层老巷道位于8446综采工作面5446风巷及开切眼上方，其中一条与工作面开切眼上下交叉，在8446综采工作面东南方向分布有7#煤层编号为“7×8”的积水区，积水量约8万m3。分析认为，这些采空区及老巷道均为原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿所留，存在相互连通关系，有利于老空水形成导水、补给通道。矿领导及有关业务部门对7#煤层采空区、老巷道中积水给8#煤层工作面安全回采带来的严重威胁认识不足，对老空水水害分析、防治重视不够，给8#煤层安全开采埋下了隐患。
2.探放水技术措施、探测手段针对性不强，探放水规定落实不到位。
该矿井水害主要是顶板上覆老空积水,矿上在进行探放水时，一是对7#煤层充水性图上明确显示的5446风巷及开切眼上方的两条老巷道，只设计了一个探水钻场，施工了3个探水孔，而且在未探到老巷道的情况下，没有继续探查，给8446综采工作面的回采留下了安全隐患；二是对8446综采工作面上方7#煤层上世纪90年代矿办小井采用刀柱式、仓房式开采所形成的采空区，设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求，存在漏探区域；三是8446综采工作面未按照“有采必探”的要求，制定专门的回采过程中探放水措施，同时也未按上级公司有关规定报请验收即组织生产；四是在掘进2446运输巷和5446风巷及开切眼进行超前物探时，仅采用了只能沿巷道前方超前探测，而不能对上覆老空水进行探测的直流电法物探方法，探测手段局限性大，不能探明上覆老空区积水。综上所述，矿上未严格执行“预测预报、有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”原则，水害分析不全面，探放水措施针对性不强，探放水规定落实不到位，造成工作面回采前未能探明上覆老空（巷）积水情况，不能采取有效防治措施进行治理，从而使8446综采工作面回采作业受到水害直接威胁。
3.对出现的出水异常、透水征兆未采取有效治理措施。
4月14日8446综采工作面在二班生产时，综采队长杨林发现有水从采空区流出，便停止生产，并报告生产矿长徐守兵。徐守兵安排地测科长韩存胜到现场查看水情，韩存胜随即安排值班科长赵智平到8446综采工作面查看水情。赵智平发现工作面3#架至7#架之间水深至膝盖，水源不清楚。4月15日韩存胜安排地测科副科长丁海取水样进行化验，化验结果PH值为7.56。当天15时20分矿作业会前韩存胜、丁海共同向地测副总工程师田兴福汇报井下情况及化验结果，共同分析认为井下涌水为顶板裂隙水。当日17时30分，工作面涌水经抽排已不影响生产，综采一队队长杨林决定恢复生产。当晚，杨林在生产矿长徐守兵办公室将已恢复生产情况告诉徐守兵，徐守兵听到汇报后未提出异议。
矿上出现出水异常、透水征兆后未有效判识、采取治理措施。一方面，现场作业和相关管理人员警惕性差，水害防范意识薄弱，出水征兆辨识能力不强，未能引起警觉和足够重视而停止作业，只是加强排水后，继续组织生产；另一方面，现场查看人员及相关技术人员专业敏感性差，水害防范意识薄弱，对出水异常、透水征兆未进行认真科学的分析、判识，只是简单地推断为顶板裂隙水，未能作出正确判断和决策，未能查明原因、搞清水源、采取有效措施进行治理，未能及时发出水害预警。
4.工作面继续回采，顶板垮落导通上覆老空积水。
8446综采工作面从4月3日开始回采至事故发生时，机头、机尾分别推进42m、34m。4月9日机头推进18m时进行放炮强制放顶（老顶），4月13日机尾推进17.5m时进行放炮强制放顶（老顶）。此后工作面继续推进，机头部位在4月12日推进到30m时顶板已自行垮落（与落差1.25m的小断层有关），而工作面机尾部位仍存在悬顶。随着工作面回采连续推进，支架前移，机尾段支架后方顶板悬顶面积也持续增大，在上覆岩体和老空（巷）水体共同压力作用下，支架后方悬顶的悬梁结构失衡而瞬间冒裂垮落，导通了上覆7#煤层老空（巷）大量老空积水突然溃入8446综采工作面切眼，并迅速灌入地势较低的2446运输巷、机掘二队2448运输巷和掘进一队5448风巷等巷道，导致这些巷道被水冲淹，造成在其内作业的21名矿工遇难。
（三）事故类别。
经事故调查组分析认定，该起事故为水害事故。
四、事故人员伤亡情况和直接经济损失
经调查核实，事故造成21人死亡，直接经济损失1724万元。
五、事故原因和性质
（一）事故原因。
1.直接原因
对8446综采工作面上覆7#煤层老空（巷）积水和回采过程中出现的透水征兆，未采取有效措施治理，随着工作面推进，采空区悬顶面积不断增大，在上覆岩体和7#煤层老空区水体共同压力作用下，顶板瞬间垮落导致大量上覆老空积水突然溃出，是造成这起事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）未严格执行《煤矿防治水规定》。
对上覆采空区探水设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求,且审批把关不严格，存在漏探区域，在对8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水未探测到位的情况下，没有制定加强探测措施和补充探查方法；探放水队人员数量配备不足，没有实现探掘分离；探放水孔施工验收制度不规范。
（2）职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。
员工安全培训教育不到位，日常培训针对性不强；技术管理人员专业素质不高，对水害威胁认识不足；职工水害防范意识淡薄，对透水征兆认识不足、辨识能力差；现场应急处置技能、自救互救能力不强。
（3）矿井日常安全管理混乱。
未严格落实矿领导带班下井制度，19日事故发生当班无矿领导带班上岗；未执行同煤集团及地煤公司关于回采工作面安全准入规定，8446综采工作面未经地煤公司安全准入验收自行组织生产；安全管理制度不健全，安监部门对各部门、各专业安全工作监督不力，对综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理等制度执行情况监督落实不到位；4月14日二班发现8446综采工作面出现出水异常后，只采取停止生产、更换水泵加大排水的措施，15日二班继续组织生产。
（4）地煤公司日常安全检查不认真，安全制度监督落实不到位，安全管理存在盲区。
地煤公司对姜家湾煤矿生产中存在的探放水技术管理、现场管理、隐患排查治理等方面问题失察；公司安全监管五人小组日常安全监管不到位，对姜家湾煤矿8446综采工作面未按规定经公司准入验收和批准擅自投入生产的行为未进行制止，对突水征兆辨识不清，未向上级领导报告有关情况。
（5）同煤集团对下属子公司及其所属矿井日常安全管理不到位。
同煤集团未按照省政府晋政办发﹝2012﹞37号文件要求，安排本集团公司相关人员为姜家湾煤矿安全生产挂牌责任人；未按照省煤炭厅晋煤安办发﹝2013﹞1550号文件要求，建立由集团公司直接管理的安全监管五人小组；集团公司职能部门疏于对地煤公司及其所属矿井开展安全生产监督检查工作。
（6）煤矿安全监管监察部门对同煤集团及姜家湾煤矿安全生产工作监管监察不力。
（二）事故性质。
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定与处理建议
（一）对事故责任人的处理建议。
由司法机关立案侦查的人员
1.丁海，男，汉族，42岁，群众，中专学历，同煤姜家湾矿地测科副科长，分管防治水工作。对姜家湾煤矿防治水设计的编制工作监督不严不细，落实防治水制度不到位；对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现异常涌水征兆后只做简单化验，导致水源误判，未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。
2.韩存胜，男，汉族，42岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿地测科科长，负责矿井水文地质和矿井测量技术管理工作。对姜家湾煤矿防治水设计没有认真审核把关，对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现隐患、异常涌水征兆后未引起高度重视，对水源误判，导致未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。
3.田兴福，男，汉族，52岁，中共党员，中专学历，同煤姜家湾矿地质副总工程师，协助总工分管地测科、探水队、技术科，负责日常矿井地测防治水技术管理工作。对矿井防治水设计未认真审核把关，对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现异常涌水征兆后未高度重视，对水源误判，导致未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。
4.杨炀，男，30岁，中共党员，地煤公司五人小组A组负责人，主持小组工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
5.张梁，男，35岁，中共党员，地煤公司五人小组负责人。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
6.朱闻嘉，男，33岁，群众，地煤公司五人小组成员，主管地测防治水工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
7.李彦卿，男，28岁，中共党员，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
8.黄鹏，男，28岁，群众，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
以上责任人员待司法机关作出处理后，建议由有关部门按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分和其它处理。
建议给予党政纪处分或作出其它处理的人员
根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条，《行政机关公务员处分条例》第二十条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十二条、第十七条、第十八条等有关规定,建议给予以下人员党政纪处分或其他处理：
9.杨林，男，汉族，50岁，中共党员，本科学历，同煤姜家湾矿综采队长、生产部副部长，负责综采队日常工作，全队安全生产和质量标准化管理第一责任人。不认真执行安全准入规定，8446工作面未实施安全准入即组织工人进行生产；不认真执行停产复产相关规定，4月14日隐患未完全消除，4月15日综采队工人即恢复生产，对这起事故的发生应负主要责任。
建议：给予留党察看一年、留用察看处分。
10.张慧，男，汉族，48岁，中共党员，大专学历，同煤集团姜家湾矿生产部部长、调度室主任，负责落实领导带班下井制度，掌握全矿井采煤、掘进安全生产等情况，组织督促检查解决安全生产问题。未认真落实领导带班下井制度，领导带班记录弄虚作假；8446综采工作面未进行安全准入即组织回采；对8446综采工作面出现出水加大情况重视不够，未向上级汇报，未及时跟踪落实水情原因，未采取相应措施，对这起事故的发生应负主要责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
11.姜泽春，男，汉族，45岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿安全副总工程师、安监部部长，协助总工和安全矿长负责贯彻安全生产法规，参与灾害防治、隐患排查、标准化建设，负责安监部日常工作。对综采安全准入、探放水验收、矿井安全隐患排查治理等工作监督落实不到位，8446综采工作面出现涌水异常情况后未采取相应安全防范措施，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
12.杨贵文，男，汉族，44岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿采煤副总工程师，协助总工程师和生产矿长负责采煤技术管理工作。未认真执行领导干部带班下井制度，在事故当班未带班上岗。对这起事故的发生应负重要责任。
建议：给予记大过处分,免职。
13.张大为，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，同煤姜家湾矿安全副矿长，分管安检部、培训科等部门。对各部门各专业口安全工作监督不力，在综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理、职工安全培训教育等工作上监督落实不到位。对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
14.许殿晟，男，汉族，51岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿总工程师，分管技术部、地测科、通风区等部门，对全矿技术工作和“一通三防”工作全面负责。对防治水设计审批把关不严，对防治水有关措施制度落实、8446综采工作面上部采空区积水治理情况和存在重大安全隐患情况监督检查不力、管理不到位，不认真落实领导带班下井制度，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
15.徐守兵，男，汉族，43岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿生产副矿长，负责组织协调各生产单位的安全生产工作，分管采掘队组和生产劳动组织管理等工作。对领导带班下井制度督促落实不力；对安全生产隐患排查治理各项制度和措施贯彻执行不力；在4月15日主持早班会时，对生产过程中发现的重大隐患没有启动应急机制，未向上级汇报，未采取有效措施进行处置，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、留用察看处分。
16.李小平，男，汉族，54岁，中共党员，中专学历，同煤姜家湾矿党委书记。未认真贯彻落实党的安全生产方针政策，对职工日常安全教育不够，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分，免职。
17.韩建乐，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，2015年1月23日起任同煤姜家湾矿代理矿长，煤矿安全生产第一责任者。未认真履行职责，对姜家湾煤矿防治水管理制度、技术措施、责任制落实等工作领导不力，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
18.张向东，男，汉族，43岁，中共党员，大学学历，地煤公司安监分局主任工程师，负责综采工作面开采前的安全准入工作。对姜家湾煤矿8446综采工作面未经安全准入验收擅自开采问题监督不力，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：给予党内严重警告、记大过处分。
19.李强，男，汉族，48岁，中共党员，本科学历，地煤公司生产技术部部长，负责地煤公司采掘运生产的现场管理和安全监管工作。对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入即组织生产，不认真执行停产复产有关规定等问题监督不力，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
20.陈喜，男，汉族，49岁，中共党员，大专学历，地煤公司地测防治水管理部部长，负责对所属矿地测防治水工作进行业务管理和技术指导、监督检查地测防治水工作等。对姜家湾煤矿8446综采工作面存在的防治水隐患分析排查不到位，未制定和实施专门针对7#层老空水的回采探放水措施、上层老空区积水情况掌握不清楚等问题失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
21.田福，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，地煤公司安全副总工程师兼安监分局局长，负责组织开展安全检查和隐患排查工作。对姜家湾煤矿安全检查和隐患排查工作不力，对姜家湾煤矿8446综采工作面未经安全准入验收擅自开采失察，五人小组第二组组长辞职后，长期不配组长，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
22.陈建军，男，汉族，48岁，中共党员，大学学历，地煤公司安全副总经理，负责地煤公司安全生产工作。对地煤公司安监分局日常安全监管工作要求不细，对隐患排查治理工作督促不力，对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入验收擅自开采失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分,免职。
23.武继生，男，汉族，49岁，中共党员，研究生学历，地煤公司生产副总经理，负责地煤公司生产组织管理工作，对生产过程及分管范围的安全生产负责。对姜家湾煤矿不认真落实领导带班下井制度，8446综采工作面没有安全准入即组织生产，4月14日发生出水异常、透水征兆未按规定停产复产、职工安全生产培训不到位失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
24.石银，男，赵欣培汉族，56岁，中共党员，本科学历，地煤公司总工程师，地煤公司煤矿地质防治水专业委员会主任，姜家湾矿安全生产挂牌责任人，地煤公司防治水技术工作第一责任人。对姜家湾矿8446综采工作面未严格执行有关探放水规定，存在技术管理、矿井管理不严、不实、不细等问题监督不到位，对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入即擅自生产失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
25.张久儒，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，地煤公司党委书记，负责公司党务工作。未认真落实党的安全生产方针政策，未能够按照党政同责的规定做好地煤公司及其姜家湾煤矿安全生产工作，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分。
26.贺仰兴，男，汉族，49岁，中共党员，本科学历，地煤公司总经理，负责地煤公司全面生产安全工作，公司五人小组的直接领导。对安全隐患排查治理工作重视不够，监督不力，对五人小组管理不到位，对长期不配备五人小组组长问题失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
27.周满福，男，汉族，54岁，中共党员，大专学历，地煤公司董事长，负责公司全面工作，地煤公司安全生产第一责任者。未能认真贯彻落实煤矿安全生产方面的定，对姜家湾煤矿存在的不认真落实领导带班下井制度、安全生产准入制度，发现透水征兆不报告等问题失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
28.南培珠，男，汉族，51岁，中共党员，研究生文化，同煤集团生产技术部部长，负责同煤集团的生产技术管理和生产调度指挥。对地煤集团及其姜家湾煤矿生产安全工作指导不力，对8446工作面存在的未经安全准入验收擅自开采、生产安全隐患不报告等问题监督不力，对这起事故发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、记大过处分。
29.丁学良，男，汉族，52岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全监管五人小组管理部部长，负责同煤集团安全监管五人小组管理工作。对地煤公司五人小组工作指导不够，不按要求制定同煤集团安全监管五人小组管理制度，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分，免职。
30.刘胜，男，汉族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团地质勘测处处长，负责同煤集团地测处全面工作。对地煤公司及其姜家湾煤矿地测防治水工作指导不力，对水害隐患排查治理工作监督不力，对这起事故发生负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
31.薛龙山，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全管理监察局局长，负责同煤集团安全生产监督管理工作。对地煤公司及其姜家湾煤矿安全工作监管不力，对隐患排查治理工作监督不力，不按要求制定同煤集团领导挂牌责任人制度、事故报告制度，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
32.阎志义，男，汉族，59岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总工程师（地质防治水）兼煤矿资源筹备处处长，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会副主任。作为防治水工作的专职副总工程师，对地煤公司及其姜家湾煤矿探放水工作技术指导不到位，对8446综采工作面上部采空区积水隐患情况重视不够，对重大安全隐患情况监督检查不力、管理不到位，对这起事故发生负有重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分，免职。
33.陈旭忠，男，汉族，45岁，中共党员，研究生学历，同煤集团生产副总经理，协助总经理抓好生产管理工作，对分管范围及生产过程中的安全负责。对地煤公司生产过程中的安全指导检查不到位，对姜家湾煤矿生产管理工作重视不够，认识不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
34.王存权，男，汉族，49岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总经理（安全），负责集团公司安全管理工作。对同煤集团存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题审核把关不严，对地煤公司及其姜家湾煤矿安全监督检查不力，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、记大过处分。
35.于斌，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团总工程师，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会主任。将防治水技术管理主要精力集中在直属矿井阿诺斯瓦辛格，对地煤公司及其姜家湾煤矿水害隐患、水防治工作重视不够，对现场存在的问题掌握不多，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
36.郭金刚，男，回族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团副董事长、总经理，同煤集团安全生产和经营管理工作主要负责人。对姜家湾煤矿安全生产指导、管理不到位，对同煤集团存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题把关不严、管理不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
37.张有喜，男，汉族，58岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团董事长、党委书记，同煤集团安全生产第一责任者。对同煤集团存在的对姜家湾煤矿安全管理不到位问题，不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题监管不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
38.刘根，男，汉族，51岁，中共党员，大学学历，山西煤矿安全监察局大同监察分局调研员，负责对姜家湾煤矿安全监察。对姜家湾煤矿安全检查和隐患排查工作监察不力，未发现8446工作面相关巷道存在的安全隐患，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
39.李建廷，男，58岁，汉族，大专文化，中共党员，省煤炭厅安全生产监督管理处处长。负责全省煤矿安全生产综合监管业务等工作。对同煤集团上报的煤矿挂牌责任人、安全监管五人小组等制度审核把关不严，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
40.杨茂林，男，汉族，58岁，中共党员，大学学历，省煤炭厅副厅长。负责煤炭厅日常工作，分管安全、行管、安监、救援等部门，联系同煤集团。对分管部门工作要求不严、不细，对同煤集团安全生产工作，以及存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题指导检查不力，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记过处分。
以上人员涉及国有企业任命的工作人员或国有企业管理的职工的处分，按管理权限由企业依据规定予以落实。
（二）对事故矿井的处理建议。
1.同煤集团姜家湾煤矿发生重大水害责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第16条第（二）项规定，建议给予姜家湾煤矿行政罚款300万元。
2.同煤集团姜家湾煤矿存在严重水患且未采取有效措施治理，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第8条第二款第（六）项、第10条第一款的规定，建议给予姜家湾煤矿责令停产整顿的行政处罚，停产整顿结束后由同煤集团严格按照规定进行复产验收。
3.依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第18条第（三）项规定，建议给予韩建乐上一年年收入（37.98万元）60%的罚款，计22.79万元；
依照《生产安全事故信息报告和处置办法》第24条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第5、11条，建议给予韩建乐上一年年收入60%的罚款，计22.79万元；
依照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第21条规定，建议给予韩建乐上一年年收入60%的行政罚款，计22.79万元；
以上3项合并处罚30万元。
（三）对同煤集团的处理建议。
建议同煤集团向省人民政府作出深刻检查。
根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第7条第二款，以上对事故责任人、事故煤矿的行政罚款，由山西煤矿安全监察局大同监察分局负责实施。
七、防范措施及建议
（一）全面落实企业安全生产主体责任。同煤集团、地煤公司和姜家湾煤矿要牢固树立安全“红线”意识，强化底线思维，始终坚持依法治安。要坚决贯彻执行国家安全监管总局印发的《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号），建立健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实；要按照新《安全生产法》等法律法规的要求，不断完善安全生产制度，健全完善矿井水害、瓦斯等重大灾害治理责任制，坚决落实煤矿安全生产“双七条”规定，落实煤矿矿长安全生产第一责任人责任和总工程师技术管理责任，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，自觉做到按制度管理、依程序办事、照措施执行。对履行责任不到位的要严格追究责任。
同煤集团要加强对安全监管五人小组的管理，安全监管五人小组要加强对整合兼备矿井、水患严重的矿井和安全管理薄弱的矿井日常安全监管工作。要按照季节特点和辖区煤矿安全生产实际情况，科学制定安全监管计划，同时不定期地开展“四不两直”突查、暗查。要严格执法，对不落实防治水有关规定、不落实技术措施、违规组织生产建设的矿井，依法进行严厉查处；对存在重大隐患的矿井，要坚决责令停产整顿。要进一步理顺安全监管体制，减少管理层级，提高管理效能。
（二）切实加强煤矿水害防治工作。同煤集团及所属矿井要严格执行《煤矿防治水规定》，设立专门防治水机构，落实探放水的“三专”要求，建立专业探放水队伍、由专业探放水人员使用专用探放水设备开展探放水工作。煤矿企业要做到有掘必探、探掘分离、先探后掘、有采必探、有疑必治、先治后采，开掘工作面施工前必须进行防治水安全评价，提出“有掘必探”总体设计（包括物探和钻探设计），回采工作面安装前必须采用两种以上物探方法进行探测，其中必须有一种针对水体敏感的物探方法，对物探异常区必须进行钻探验证，查清异常区范围和性质，地测部门依据探测与验证结果，提出采掘工作面防治水安全评价，并经审批后方可采掘。对采掘过程中出现的异常征兆必须立即停止作业、撤出人员、认真分析处理。
建立健全水害防治“一矿一策、一面一策”编制、审查、审批和防治水方案、防治水设计，以及水害预测预报、隐患排查治理、预案应急演练、安全投入等制度。强化现场管理工作，地测部门负责探放水设计的编制和“两单”（探放水通知单和允许掘进通知单）发送，探放水队组按照探放水设计和探水通知单负责探水作业，开掘队组按照允许掘进通知单施工，地测、安监部门组织现场检查验收，实现探掘分离、循环作业。对采掘过程中出现的异常出水，要及时到具备资质的检测机构进行水质化验。要保障防治水专项资金投入，严格按年度计划、中长期规划进行资金安排，优先安排防治水隐患治理资金计划。
（三）扎实开展煤矿安全隐患大排查。同煤集团要对资源整合矿井进行全面水患排查，强制查明煤矿水害方面隐蔽性致灾因素，进行水文地质补充勘查，查明水文地质条件；受老空水威胁的煤矿要通过小窑调查、地面勘查、钻探验证等综合手段，摸清矿区范围及周边老空水、小窑水、采空水的位置和水量，做到掘前、采前水害资料清晰。对排查出的重大水害隐患，要在精细勘查和预测评价基础上，进行分类定级，挂牌督办，制定专门治理计划，落实治理责任、方案、资金、人员、物资、期限和安全预案等，实行挂牌督办，确保整改到位。
（四）不断强化技术创新和职工培训工作。同煤集团及所属矿井要坚持走“产学研用”相结合的道路，加大对煤矿水害勘查和防治研究；同时学习借鉴兄弟省份煤矿防治水工作的经验，积极引进、消化、吸收国内外先进适用的技术、装备。积极利用三维地震技术，探明井田范围内的断层、陷落柱等地质构造，推广使用顶板水害防治“三图双预测法”、底板水害防治“脆弱性指数法”和“五图双系数法”防治水方法，逐步建立“预测探查、综合治理、效果验证、安全评估”煤矿防治水工作体系，实现防治水工作由被动治理向主动超前防范、由措施防范向工程治理、由局部治理向区域治理的转变。
要制定年度防治水技术培训计划，加强职工防治水知识教育和培训，掌握井下透水征兆，熟悉避水灾路线，提高职工防治水工作技能和防范水害事故能力。所有地测技术人员每三年必须进行一次业务培训。对整合矿井在技术方面实施大矿扶持小矿的政策。要按照工作需求及时补充、引进防治水专业人才。
山西大同煤矿集团有限责任公司姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查报告
2015年4月19日18时50分，大同煤矿集团有限责任公司（简称同煤集团）姜家湾煤矿发生一起重大透水事故，造成21人死亡黑礁双子，直接经济损失1724万元（截至2015年6月1日）。
事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员杨晶和王勇等领导同志相继作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局对事故抢险救援等工作及时进行安排部署阿拉尼，并派工作组连夜赶赴事故现场桥震门，指导事故抢险救援。山西省委省政府领导就抢险救援工作在第一时间做出具体部署。20日上午，省委书记王儒林、省长李小鹏赶赴事故现场，对抢险救援、善后处理及安全生产等工作提出具体要求；省委常委、副省长付建华接到事故报告后，立即带领省煤炭厅、省安监局、山西煤矿安全监察局等部门主要负责人赶赴事故现场，成立了省政府“4·19”事故抢险救援领导小组，一线指导事故抢险救援工作。大同市政府及有关部门领导紧急赶赴事故现场，协助救援及善后工作。同煤集团、大同地方煤炭有限责任公司（简称地煤公司）及大同市姜家湾煤矿（简称姜家湾煤矿）迅速成立事故抢险救援指挥部，组织井下人员撤离，同煤集团矿山救护大队参与抢险救援。事故当班井下共有作业人员247人，其中223人安全升井。截止4月23日3时35分，24名被困矿工全部找到，其中3人生还，21人遇难，现场救援工作结束。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，2015年4月23日，山西煤矿安全监察局组织省监察厅、公安厅、煤炭厅、安监局、总工会等单位成立了同煤集团姜家湾煤矿“4·19”重大水害事故调查组（简称事故调查组），并邀请山西省人民检察院派员参加。还聘请了3名防治水专家组成专家组协助调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，制定了防范措施，形成了事故调查报告。
一、事故单位基本情况
（一）同煤集团概况。
同煤集团是省属国有重点煤矿企业，其前身为大同矿务局，成立于1949年8月30日，2000年7月改制为同煤集团。同煤集团是一个以煤炭生产经营为主，电力、化工、冶金、机械制造、建筑建材、物流贸易、文化旅游等多业并举的特大型综合能源集团，现有煤矿72对，所属子公司、分公司和二级单位139个，在职职工20万人。
同煤集团安全生产许可证证号：（晋）MK安许证字〔2013〕GQ002Y1B1，有效期：2013年12月13日至2016年12月12日。
（二）同煤集团大同地方煤炭有限责任公司概况。
同煤集团地煤公司是同煤集团下属的一家以生产经营煤炭为主的全资子公司，其前身为大同市地方煤炭集团有限责任公司，是大同市属国有企业，成立于2001年6月。2003年12月，山西省委、省政府将大同市地方煤炭集团有限责任公司重组划归同煤集团。2008年2月，同煤集团成立了地煤公司，负责统一经营管理大同市区域内2003年底重组进入同煤集团的11对煤矿，姜家湾煤矿为其中之一。地煤公司现有职工17756人，煤炭产能10000Kt／a。
地煤公司安全生产许可证证号为：（晋）MK安许证字〔2014〕GQ036Y1B1,有效期：2014年7月14日至2017年7月13日。
地煤公司设有安监分局，并组建了安全监管五人小组，由总经理直管，其具体工作由安监分局负责。安全监管五人小组主要职责：依据法律法规、制度标准和同煤集团、地煤公司规定，深入煤矿现场检查，监督煤矿建立健全安全生产责任制和安全生产管理制度，监督煤矿严格执行安全规程、作业规程、操作规程，监督煤矿按有关的规范、规定开展安全生产工作；重点督促煤矿落实“一通三防”、防治水、顶板、提升运输等安全基础设施、基础管理工作，及时制止、报告存在的重大违法违规生产行为，对存在的重大安全隐患问题应立即汇报；监督煤矿领导干部带班下井制度执行情况等。安全监管五人小组每周对分管矿井检查一次，每日检查情况以报表形式上报公司安监分局副局长、局长及公司安全副总经理，每周将检查情况汇总后同时还要报总经理。
（三）姜家湾煤矿概况。
1．矿井基本情况
姜家湾煤矿位于大同市南郊区云冈镇姜家湾村，1964年建矿，原为大同市地方国有煤矿，2001年6月，与大同市青磁窑煤矿组建成立大同市地方煤炭集团有限责任公司，2003年12月该公司划归同煤集团。姜家湾煤矿隶属于地煤公司，生产矿井，核定生产能力1500Kt/a，现有职工4150人。
矿井井田面积8.2799km2，采矿许可证批准开采侏罗系2#、3#、7#、8#、9#、11#、12#煤层，其中9#、12#煤层不可采，2#、3#煤层已采完，现主采7#、8#、11#煤层。
矿井为瓦斯矿井，现开采的7#、8#、11#煤层自燃倾向性等级为Ⅱ级，各煤层煤尘均具有爆炸性。矿井水文地质类型中等，矿井正常涌水量58.33m3/h，最大涌水量75m3/h。
姜家湾煤矿有10名矿级领导，下设安监部、调度室、技术部、地测科、机电部、通风区6个职能科室，设有10个生产队组和9个辅助生产单位。煤矿设立了由矿长为主要负责人的防治水领导机构，总工程师具体负责防治水技术管理工作，另配备有地测防治水副总工程师，地测科负责矿井防治水具体工作。
2．生产系统概况
（1）开拓系统
矿井采用斜井单水平多煤层联合开拓方式，共有皮带斜井、行人斜井、材料斜井、郭家坡风井、大北风井5个井筒。开采水平+1050水平，开采深度230米。井下根据自然地质构造共划分为六个盘区：301、402、303、404、305和406盘区，现开采五个盘区，分别为7#煤层406盘区；8#煤层305、404盘区；8-2#煤层303盘区和11#煤层303盘区。发生事故的8446综采工作面位于8#煤层404盘区。采煤方法为倾斜长壁后退式，采用全部垮落法管理顶板。
（2）提升运输系统
矿井主斜井使用带式输送机，担负矿井原煤运输任务；行人斜井设有架空人车，担负人员上下井任务；材料斜井使用绞车单钩串车提升，担负矿井设备、材料的提升任务。
（3）通风系统
矿井通风方式为对角式，通风方法为机械抽出式，皮带主斜井、行人斜井、材料斜井进风，郭家坡风井、大北风井回风。郭家坡风井装有两台2K58-11NO24型主扇，电机功率为380KW，大北风井装有两台FBCDZ-8-NO26B型主扇，电机功率为2×315KW，均为一台工作、一台备用。矿井总进风量10498m3/min，总回风量10696m3/min。
（4）供电系统
矿井地面工业广场建有10KV变电所一座，双回路供电，分别引自吴官屯变电站两个不同母线端。
（5）排水系统
井下中央水泵房安装3台200D43×7型主排水泵，一台运转、一台备用、一台检修；配套电机功率360KW，流量280m3/h，扬程301m,最大排水能力560m3/h，水仓容积1500m3,铺设2趟8吋排水管路。在8#煤层404盘区机轨合一巷设一盘区水仓，水仓容积约60m3，安装2台4DA-8×9离心泵，额定流量54m3/h，扬程144m，并配备两趟4吋PE排水管及专用防水电缆；8446综采工作面涌水排入该盘区水仓后，再排到13号暗斜井上部＋1050m水平大巷水沟，经水沟流入中央水仓。
（6）安全避险系统
矿井安装有监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救等安全避险系统。
（四）矿井证照情况。
采矿许可证编号：C1400002009091220038468，有效期限：2011年9月30日至2015年6月30日。
安全生产许可证编号：（晋）MK安许可证字〔2015〕GAO15Y5B1，有效期限：2015年3月30日至2015年6月30日。
企业法人营业执照编号：140000105903394，经营期限：1998年3月9日至2015年9月11日。
省煤炭厅生产要素公告能力1500Kt/a。
（五）矿井水文地质与探放水情况。
1．地质构造情况
井田位于大同煤田北部，地处大同向斜北段，井田内地层走向为北东—南西向，倾向南东，地层倾角较为平缓（3o-6o），在井田中发育波幅平缓、延展不长的短轴褶曲，其轴向北东。井田内落差在10m以上的断层有2条，5-10m的断层有1条，其余为0.5-5m的断层。
2．水文地质条件
寒武系石灰岩岩溶裂隙含水层：寒武系石灰岩是侏罗系煤系地层的基底，根据地质报告，本井田岩溶水水位标高＋960-＋1000m，透水区域8#煤层底板标高＋1074m以上，煤层开采不带压。
大同组砂岩裂隙含水层：大同组含水层是开采煤层直接充水含水层，根据十里河床云111#孔抽水试验资料，单位涌水量0.0268L/s·m，渗透系数0.122m/d，富水性弱。
云岗组砂岩裂隙含水层：云岗组地层在井田广泛出露，为风化壳组成部分，侵蚀基准面以上，砂岩透水不含水，侵蚀基准面以下随着埋深愈来愈大，含水性逐渐变弱。
第四系孔隙含水层：第四系含水层分布于十里河河床、河漫滩，岩性为砂、砂砾石，厚度在10m左右，据水7#孔抽水试验资料，单位涌水量0.58L/s·m，渗透系数18.18m/d，富水性中等。
3．矿井充水条件
矿井所在区域为大陆性干旱气候，属雁北高寒地带，气候寒冷干燥，年降水量远小于年蒸发量。矿井井田所在区域属海河流域桑干河水系，井田内无大的地表水体，较大沟谷也常年无水。根据矿井地质及水文地质资料分析，大气降水、老空积水、大同组砂岩裂隙水是矿井主要充水水源，老空（巷）、断层、煤层开采形成的导水冒落裂隙带是主要导水通道。
4．井田内及周边煤矿开采情况
姜家湾煤矿井田外东北、东、南与同煤集团云冈矿相邻；西与山西中新北辛窑煤业有限责任公司、山西煤炭运销集团黄土坡煤业有限责任公司、山西煤炭运销集团张家湾煤业有限责任公司相邻；西北部与镇川乡西沟煤矿及前郭家坡煤矿（已关闭）相邻。井田内有已关闭的原姜家湾煤矿三产开办的三对矿办小井，主要采煤方法为刀柱式、仓房式，分别为原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司一矿，建于1964年，开采7#、8#煤层，2003年关闭；原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿，建于1988年，开采3#、7#煤层，1999年关闭；原大同市姜家湾煤矿实习矿，建于1986年，开采3#、7#、8#、9#、11#煤层，2002年关闭。
5．采空区积水情况
根据山西省煤炭地质115勘查院2013年5月编制的《大同煤矿集团地煤姜家湾煤业有限公司生产矿井地质报告》，3#煤层积水面积54万m2，积水量约68万m3；7#煤层积水面积41万m2，积水量约35万m3；8#煤层积水面积23万m2，积水量约9万m3；11#煤层积水面积57万m2，积水量约38万m3，井田内各煤层采空区共有积水约150万m3。
矿井7#煤层充水性图显示，8#煤层8446综采工作面对应的上覆区域及附近分布有7#煤层编号为“7×4”、“7×8”的两处积水区，分别为已关闭的原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司一、二矿老空积水，积水量约3万m3、8万m3。8446综采工作面2446运输巷基本位于“7×4”积水区积水线下方，终掘位置距“7×8”积水区积水线68m;开切眼距7#煤层采空区32m；已关闭的原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿7#煤层两条老巷道位于8446综采工作面5446风巷及开切眼上方，其中一条与工作面开切眼上下交叉,另一条与5446风巷接近。
6．事故地点及相邻区域情况
（1）8#煤层404盘区概况
8#煤层404盘区位于矿井西南翼，北与303盘区（已采完）相邻，南部、西部为矿界，东部以F1断层为界；以断层与大同市原姜家湾煤矿劳动服务公司一矿西一盘区（已报废）为界，盘区被F43断层分为东西两翼，西翼大部分已开采且已封闭，东翼原为弃采区。该区域整体地形为南高北低、西高东低。盘区大巷采用两巷布置，现北部8438、8440两个工作面已采完，南部布置有8446和8448两个工作面，8448工作面正在准备，由掘进一队掘进5448风巷，截止发生事故时已掘184m；机掘二队掘进2448运输巷，截至发生事故时已掘144m。该区煤层厚度1.2～1.8m，8446综采工作面煤层厚度为1.5m。
（2）8446综采工作面情况
发生透水的8446综采工作面位于404盘区东翼，采用双巷布置，原设计2446运输巷长830m，5446风巷长857.5m。2014年11月21日2446运输巷掘进至740m处，进行超前钻探（顺层）时有两个钻孔出现流水。相关管理人员怀疑工作面前方有危险积水区域，经研究决定停止掘进，在2446运输巷736m处施工开切眼。
8446综采工作面2446运输巷为机轨合一巷，规格为宽4.2×高2.6m，长度736m；5446风巷，规格为宽3×高2.6m，长度764m。工作面采用综采工艺，使用ZYB4400/0.85/1.8支撑掩护式液压支架，超前支护采用单体液压支柱。8446综采工作面作业方式为“四六”制，早班为检修班，其它班生产。根据距8446综采工作面开切眼最近的云412#钻孔资料，8#煤顶板距7#煤底板的间距为12.69m，8#煤层顶板上部为3.5m厚的砂质页岩、下部为9.19m厚的中砂岩。
8446综采工作面未按同煤集团地煤公司《综采、炮采工作面安全生产准入管理办法》的规定经地煤公司有关部门验收。综采一队2015年4月2日进入该工作面，3日开始回采，至2015年4月1９日，5446风巷回采推进34m，2446运输巷回采推进42m。
（3）8446综采工作面防治水工作开展情况
8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水情况，从矿井充水性图和其它资料均有反映，该矿在8446工作面回采前做了以下探放水工作：
一是在工作面两顺槽巷道掘进期间每隔100m由地测科进行一次直流电法超前物探，共探19次，物探结果均未发现异常。掘进期间实施钻探时按照顺煤层3孔扇形布设钻孔，保留30m的安全距离进行超前钻探，共钻探86次，进尺约14000m，没有发现异常。
二是编制了掘进工作面探放水设计，包括对上覆7#煤层探放水设计，实施探上覆7#煤层采空区钻孔44个，排放上覆采空区积水共计12800m3，其中：进风顺槽2个钻孔排水12600m3，回风顺槽1个钻孔排水200m3,另外11个孔穿过采空区但未见水，30个孔打在了实体煤上。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过。
2015年4月19日上午11时左右，综采一队跟班队长高元主持召开班前会，当班参会人员11人，会后工人陆续入井。13时左右，副队长高元带领10名工人到达8446工作面，随即开始作业。14时开始启动采煤机组从机尾向机头方向割煤，在割完一刀煤后，机组空返至机尾，刚到机尾，工作面刮板运输机因故障停了下来，小队长钟利兵便安排王智勇、王维东更换截齿，袁乐义与薛雁飞推移支架，自己向机头走去查看原因，出去后发现皮带机顶闸停电，钟利兵就打电话安排看皮带的张学清联系送电。在机尾处作业的支架工袁乐义工作了一段时间后去5446风巷小便，刚小便完，突然听到工作面后方“轰隆”的顶板垮落声，并伴随着“哗哗”的水声，他回头看到水从工作面采空区翻腾奔涌出来，水面高过工作面刮板输送机尾0.3m左右，他大喊“透水了，快跑”，随即沿5446风巷迅速往外跑，跑到联络风门处时风门已经打不开了，袁乐义就从回风联络巷跑了出来。与此同时，在转载机处的钟利兵、李永兴也已听见“哗哗”的声音，同时听到正在工作面机头处的跟班队长高元喊：“出水了，快跑”，他们立即沿2446运输巷往外跑，并听到后面有轰隆隆的水冲出来的声音，他们一直顺着404盘区机轨合一巷跑到＋1050m大巷人车乘车点。
18时50分，安全员孟银凤从井下向调度员刘永强汇报，综采一队8446工作面发生透水，采空区大量积水通过2446运输巷涌向2448运输巷（机掘二队作业点）和5448风巷（掘进一队作业点）。
经调查，事发当班没有矿领导跟班。
（二）事故应急处置情况。
接井下事故报告后，姜家湾煤矿立即下达撤人指令，并启动应急救援预案，核实被困人员，制定初步抢险救援方案，由生产矿长到井下现场指挥、组织撤人；19日19时46分上报地煤公司，地煤公司主要领导以及应急指挥部成员立即赶赴现场，参与事故抢救。20时35分同煤集团接报后，集团公司董事长、总经理等有关领导、部门负责人立即赶赴事故现场，迅速成立了以董事长、总经理为组长的应急救援领导组和现场抢险救灾指挥部，制定抢险救援方案；指令集团公司矿山救护大队紧急出动，入井侦查，排放瓦斯，迅速恢复事故区域通风系统；调集、安装水泵、管路，增设应急排水系统；观察水情变化，检测有害气体，保障现场救援安全，全力展开抢险救援。
20日凌晨，省委常委、副省长付建华带领有关部门负责人深入井下现场查看灾区情况。20日5时30分，国家煤矿安全监察局领导率工作组到达事故现场后，与付建华副省长共同分析灾情，进一步制定了疏通巷道自流排水、井下水泵排水和地面打钻相结合的抢险救援方案，集中力量，全力组织抢险。
在山西省委省政府的正确领导下，在国家安全监管总局、国家煤矿安全监察局的直接指导下神雕腥传，在省、市有关部门的大力支持下，姜家湾煤矿“4·19”事故应急处置反应迅速，决策果断，方案科学，组织有力，抢险救援有序。经过81个小时奋力抢救，截至4月23日凌晨3时35分，共调配排水泵18台、排水管7990m、电缆1290m、地面钻机车两台，累计排水7930m3，出动救护队27队次275人次，成功救出3名被困矿工，避免了次生灾害的发生。
三、事故现场勘察及技术分析
（一）现场勘察情况。
1.8446综采工作面采煤机滚筒在60架附近紧贴煤壁。采煤机机身及煤帮侧底板、支架拉架道、刮板均被水冲刷得十分干净。旁边石块被冲成一团悠悠子期，最大石块体积为1.5m×1.2m×0.3m,为8#煤层顶板砂岩块。
2.在8446综采工作面机尾段，观测到机尾部位采空区顶板全部垮落；第66与67架之间空隙宽度达45cm；一块旧风筒布被水冲到68架旁边的矸石上；66、67、68架顶梁上的锈蚀被水流冲刷掉，底板岩层全部裸露且冲洗干净；一些条形絮状物的末端指向机头方向。
3.8446综采工作面转载机被水冲移至14m外。原工作面22KW水泵被冲移至距转载点38m外，且连接的4吋管路断开,电源线抽脱。
4.在404机轨合一巷距5446风巷口6.6m处见到水淹痕迹，水位距底板高度2.2m,5446风巷距现工作面切眼约31m范围内有过水痕迹。
5.2446运输巷变坡点处堆积大量石块及杂物，部分区段距顶板仅1m左右，堆积长度10m左右。
6.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼660m处有一钻场，向顶板方向打1个钻孔，钻孔已封闭。
7.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼600m处顶板有淋水。
8.在2446运输巷距8446综采工作面开切眼560m处有顺层探水孔。
从现场勘察情况看，透水位置明显，冲淹工作面切眼、巷道痕迹明显，水流方向明确，冲击破坏力较强。
（二）技术原因分析。
1.对8#煤层上覆老空水水害分析、防治重视不够。
姜家湾煤矿可采煤层多，开采历史久，资源已近枯竭，老空区分布密集，在井田内曾经有3对小煤矿进行开采，老空区积水情况不完全清楚。从7#煤层采空区与8#煤层8446综采工作面平面位置关系图可以看出，8446综采工作面开切眼距原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿（1999年已关闭）7#煤层采空区最短距离约32m，并有两条7#煤层老巷道位于8446综采工作面5446风巷及开切眼上方，其中一条与工作面开切眼上下交叉，在8446综采工作面东南方向分布有7#煤层编号为“7×8”的积水区，积水量约8万m3。分析认为，这些采空区及老巷道均为原大同市姜家湾煤矿劳动服务公司二矿所留，存在相互连通关系，有利于老空水形成导水、补给通道。矿领导及有关业务部门对7#煤层采空区、老巷道中积水给8#煤层工作面安全回采带来的严重威胁认识不足，对老空水水害分析、防治重视不够，给8#煤层安全开采埋下了隐患。
2.探放水技术措施、探测手段针对性不强，探放水规定落实不到位。
该矿井水害主要是顶板上覆老空积水,矿上在进行探放水时，一是对7#煤层充水性图上明确显示的5446风巷及开切眼上方的两条老巷道，只设计了一个探水钻场，施工了3个探水孔，而且在未探到老巷道的情况下，没有继续探查，给8446综采工作面的回采留下了安全隐患；二是对8446综采工作面上方7#煤层上世纪90年代矿办小井采用刀柱式、仓房式开采所形成的采空区，设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求，存在漏探区域；三是8446综采工作面未按照“有采必探”的要求，制定专门的回采过程中探放水措施，同时也未按上级公司有关规定报请验收即组织生产；四是在掘进2446运输巷和5446风巷及开切眼进行超前物探时，仅采用了只能沿巷道前方超前探测，而不能对上覆老空水进行探测的直流电法物探方法，探测手段局限性大，不能探明上覆老空区积水。综上所述，矿上未严格执行“预测预报、有掘必探、有采必探、先探后掘、先探后采”原则，水害分析不全面，探放水措施针对性不强，探放水规定落实不到位，造成工作面回采前未能探明上覆老空（巷）积水情况，不能采取有效防治措施进行治理，从而使8446综采工作面回采作业受到水害直接威胁。
3.对出现的出水异常、透水征兆未采取有效治理措施。
4月14日8446综采工作面在二班生产时，综采队长杨林发现有水从采空区流出，便停止生产，并报告生产矿长徐守兵。徐守兵安排地测科长韩存胜到现场查看水情，韩存胜随即安排值班科长赵智平到8446综采工作面查看水情。赵智平发现工作面3#架至7#架之间水深至膝盖，水源不清楚。4月15日韩存胜安排地测科副科长丁海取水样进行化验，化验结果PH值为7.56。当天15时20分矿作业会前韩存胜、丁海共同向地测副总工程师田兴福汇报井下情况及化验结果，共同分析认为井下涌水为顶板裂隙水。当日17时30分，工作面涌水经抽排已不影响生产，综采一队队长杨林决定恢复生产。当晚，杨林在生产矿长徐守兵办公室将已恢复生产情况告诉徐守兵，徐守兵听到汇报后未提出异议。
矿上出现出水异常、透水征兆后未有效判识、采取治理措施。一方面，现场作业和相关管理人员警惕性差，水害防范意识薄弱，出水征兆辨识能力不强，未能引起警觉和足够重视而停止作业，只是加强排水后，继续组织生产；另一方面，现场查看人员及相关技术人员专业敏感性差，水害防范意识薄弱，对出水异常、透水征兆未进行认真科学的分析、判识，只是简单地推断为顶板裂隙水，未能作出正确判断和决策，未能查明原因、搞清水源、采取有效措施进行治理，未能及时发出水害预警。
4.工作面继续回采，顶板垮落导通上覆老空积水。
8446综采工作面从4月3日开始回采至事故发生时，机头、机尾分别推进42m、34m。4月9日机头推进18m时进行放炮强制放顶（老顶），4月13日机尾推进17.5m时进行放炮强制放顶（老顶）。此后工作面继续推进，机头部位在4月12日推进到30m时顶板已自行垮落（与落差1.25m的小断层有关），而工作面机尾部位仍存在悬顶。随着工作面回采连续推进，支架前移，机尾段支架后方顶板悬顶面积也持续增大，在上覆岩体和老空（巷）水体共同压力作用下，支架后方悬顶的悬梁结构失衡而瞬间冒裂垮落，导通了上覆7#煤层老空（巷）大量老空积水突然溃入8446综采工作面切眼，并迅速灌入地势较低的2446运输巷、机掘二队2448运输巷和掘进一队5448风巷等巷道，导致这些巷道被水冲淹，造成在其内作业的21名矿工遇难。
（三）事故类别。
经事故调查组分析认定，该起事故为水害事故。
四、事故人员伤亡情况和直接经济损失
经调查核实，事故造成21人死亡，直接经济损失1724万元。
五、事故原因和性质
（一）事故原因。
1.直接原因
对8446综采工作面上覆7#煤层老空（巷）积水和回采过程中出现的透水征兆，未采取有效措施治理，随着工作面推进，采空区悬顶面积不断增大，在上覆岩体和7#煤层老空区水体共同压力作用下，顶板瞬间垮落导致大量上覆老空积水突然溃出，是造成这起事故发生的直接原因。
2.间接原因
（1）未严格执行《煤矿防治水规定》。
对上覆采空区探水设计、实施的钻孔密度达不到探放水规定要求,且审批把关不严格，存在漏探区域，在对8446综采工作面上覆7#煤层采空区的积水未探测到位的情况下，没有制定加强探测措施和补充探查方法；探放水队人员数量配备不足，没有实现探掘分离；探放水孔施工验收制度不规范。
（2）职工安全意识淡薄，水害辨识、防治能力差。
员工安全培训教育不到位，日常培训针对性不强；技术管理人员专业素质不高，对水害威胁认识不足；职工水害防范意识淡薄，对透水征兆认识不足、辨识能力差；现场应急处置技能、自救互救能力不强。
（3）矿井日常安全管理混乱。
未严格落实矿领导带班下井制度，19日事故发生当班无矿领导带班上岗；未执行同煤集团及地煤公司关于回采工作面安全准入规定，8446综采工作面未经地煤公司安全准入验收自行组织生产；安全管理制度不健全，安监部门对各部门、各专业安全工作监督不力，对综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理等制度执行情况监督落实不到位；4月14日二班发现8446综采工作面出现出水异常后，只采取停止生产、更换水泵加大排水的措施，15日二班继续组织生产。
（4）地煤公司日常安全检查不认真，安全制度监督落实不到位，安全管理存在盲区。
地煤公司对姜家湾煤矿生产中存在的探放水技术管理、现场管理、隐患排查治理等方面问题失察；公司安全监管五人小组日常安全监管不到位，对姜家湾煤矿8446综采工作面未按规定经公司准入验收和批准擅自投入生产的行为未进行制止，对突水征兆辨识不清，未向上级领导报告有关情况。
（5）同煤集团对下属子公司及其所属矿井日常安全管理不到位。
同煤集团未按照省政府晋政办发﹝2012﹞37号文件要求，安排本集团公司相关人员为姜家湾煤矿安全生产挂牌责任人；未按照省煤炭厅晋煤安办发﹝2013﹞1550号文件要求，建立由集团公司直接管理的安全监管五人小组；集团公司职能部门疏于对地煤公司及其所属矿井开展安全生产监督检查工作。
（6）煤矿安全监管监察部门对同煤集团及姜家湾煤矿安全生产工作监管监察不力。
（二）事故性质。
经调查认定，本次事故是一起生产安全责任事故。
六、事故责任认定与处理建议
（一）对事故责任人的处理建议。
由司法机关立案侦查的人员
1.丁海，男，汉族，42岁，群众，中专学历，同煤姜家湾矿地测科副科长，分管防治水工作。对姜家湾煤矿防治水设计的编制工作监督不严不细，落实防治水制度不到位；对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现异常涌水征兆后只做简单化验，导致水源误判，未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。
2.韩存胜，男，汉族，42岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿地测科科长，负责矿井水文地质和矿井测量技术管理工作。对姜家湾煤矿防治水设计没有认真审核把关，对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现隐患、异常涌水征兆后未引起高度重视，对水源误判，导致未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。
3.田兴福，男，汉族，52岁，中共党员，中专学历，同煤姜家湾矿地质副总工程师，协助总工分管地测科、探水队、技术科，负责日常矿井地测防治水技术管理工作。对矿井防治水设计未认真审核把关，对8446综采工作面上覆层老空区积水治理情况没有排查清楚，在工作面出现异常涌水征兆后未高度重视，对水源误判，导致未查明原因并采取相应的安全技术措施，对这起事故的发生应负主要责任。
因涉嫌重大责任事故罪，于2015年5月10日已被公安机关刑事拘留，2015年6月15日由大同市人民检察院批准逮捕。
4.杨炀，男，30岁，中共党员，地煤公司五人小组A组负责人，主持小组工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
5.张梁，男，35岁，中共党员，地煤公司五人小组负责人。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
6.朱闻嘉，男，33岁，群众，地煤公司五人小组成员，主管地测防治水工作。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
7.李彦卿，男，28岁，中共党员，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
8.黄鹏，男，28岁，群众，地煤公司五人小组成员。因涉嫌玩忽职守罪，检察机关已于2015年5月5日对其立案侦查，2015年6月15日被取保候审。
以上责任人员待司法机关作出处理后，建议由有关部门按干部人事管理权限及时给予相应的党纪、政纪处分和其它处理。
建议给予党政纪处分或作出其它处理的人员
根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条，《行政机关公务员处分条例》第二十条，《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条、第十二条、第十七条、第十八条等有关规定,建议给予以下人员党政纪处分或其他处理：
9.杨林，男，汉族，50岁，中共党员，本科学历，同煤姜家湾矿综采队长、生产部副部长，负责综采队日常工作，全队安全生产和质量标准化管理第一责任人。不认真执行安全准入规定，8446工作面未实施安全准入即组织工人进行生产；不认真执行停产复产相关规定，4月14日隐患未完全消除，4月15日综采队工人即恢复生产，对这起事故的发生应负主要责任。
建议：给予留党察看一年、留用察看处分。
10.张慧，男，汉族，48岁，中共党员，大专学历，同煤集团姜家湾矿生产部部长、调度室主任，负责落实领导带班下井制度，掌握全矿井采煤、掘进安全生产等情况，组织督促检查解决安全生产问题。未认真落实领导带班下井制度，领导带班记录弄虚作假；8446综采工作面未进行安全准入即组织回采；对8446综采工作面出现出水加大情况重视不够，未向上级汇报，未及时跟踪落实水情原因，未采取相应措施，对这起事故的发生应负主要责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
11.姜泽春，男，汉族，45岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿安全副总工程师、安监部部长，协助总工和安全矿长负责贯彻安全生产法规，参与灾害防治、隐患排查、标准化建设，负责安监部日常工作。对综采安全准入、探放水验收、矿井安全隐患排查治理等工作监督落实不到位，8446综采工作面出现涌水异常情况后未采取相应安全防范措施，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
12.杨贵文，男，汉族，44岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿采煤副总工程师，协助总工程师和生产矿长负责采煤技术管理工作。未认真执行领导干部带班下井制度，在事故当班未带班上岗。对这起事故的发生应负重要责任。
建议：给予记大过处分,免职。
13.张大为，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，同煤姜家湾矿安全副矿长，分管安检部、培训科等部门。对各部门各专业口安全工作监督不力，在综采安全准入、探放水验收、安全隐患排查治理、职工安全培训教育等工作上监督落实不到位。对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
14.许殿晟，男，汉族，51岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿总工程师，分管技术部、地测科、通风区等部门，对全矿技术工作和“一通三防”工作全面负责。对防治水设计审批把关不严，对防治水有关措施制度落实、8446综采工作面上部采空区积水治理情况和存在重大安全隐患情况监督检查不力、管理不到位，不认真落实领导带班下井制度，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
15.徐守兵，男，汉族，43岁，中共党员，大专学历，同煤姜家湾矿生产副矿长，负责组织协调各生产单位的安全生产工作，分管采掘队组和生产劳动组织管理等工作。对领导带班下井制度督促落实不力；对安全生产隐患排查治理各项制度和措施贯彻执行不力；在4月15日主持早班会时，对生产过程中发现的重大隐患没有启动应急机制，未向上级汇报，未采取有效措施进行处置，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、留用察看处分。
16.李小平，男，汉族，54岁，中共党员，中专学历，同煤姜家湾矿党委书记。未认真贯彻落实党的安全生产方针政策，对职工日常安全教育不够，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分，免职。
17.韩建乐，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，2015年1月23日起任同煤姜家湾矿代理矿长，煤矿安全生产第一责任者。未认真履行职责，对姜家湾煤矿防治水管理制度、技术措施、责任制落实等工作领导不力，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予留党察看一年、撤职处分。
18.张向东，男，汉族，43岁，中共党员，大学学历，地煤公司安监分局主任工程师，负责综采工作面开采前的安全准入工作。对姜家湾煤矿8446综采工作面未经安全准入验收擅自开采问题监督不力，对这起事故的发生应负重要责任。
建议：给予党内严重警告、记大过处分。
19.李强，男，汉族，48岁，中共党员，本科学历，地煤公司生产技术部部长，负责地煤公司采掘运生产的现场管理和安全监管工作。对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入即组织生产，不认真执行停产复产有关规定等问题监督不力，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
20.陈喜，男，汉族，49岁，中共党员，大专学历，地煤公司地测防治水管理部部长，负责对所属矿地测防治水工作进行业务管理和技术指导、监督检查地测防治水工作等。对姜家湾煤矿8446综采工作面存在的防治水隐患分析排查不到位，未制定和实施专门针对7#层老空水的回采探放水措施、上层老空区积水情况掌握不清楚等问题失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
21.田福，男，汉族，51岁，中共党员，本科学历，地煤公司安全副总工程师兼安监分局局长，负责组织开展安全检查和隐患排查工作。对姜家湾煤矿安全检查和隐患排查工作不力，对姜家湾煤矿8446综采工作面未经安全准入验收擅自开采失察，五人小组第二组组长辞职后，长期不配组长，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
22.陈建军，男，汉族，48岁，中共党员，大学学历，地煤公司安全副总经理，负责地煤公司安全生产工作。对地煤公司安监分局日常安全监管工作要求不细，对隐患排查治理工作督促不力，对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入验收擅自开采失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分,免职。
23.武继生，男，汉族，49岁，中共党员，研究生学历，地煤公司生产副总经理，负责地煤公司生产组织管理工作，对生产过程及分管范围的安全生产负责。对姜家湾煤矿不认真落实领导带班下井制度，8446综采工作面没有安全准入即组织生产，4月14日发生出水异常、透水征兆未按规定停产复产、职工安全生产培训不到位失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
24.石银，男，赵欣培汉族，56岁，中共党员，本科学历，地煤公司总工程师，地煤公司煤矿地质防治水专业委员会主任，姜家湾矿安全生产挂牌责任人，地煤公司防治水技术工作第一责任人。对姜家湾矿8446综采工作面未严格执行有关探放水规定，存在技术管理、矿井管理不严、不实、不细等问题监督不到位，对姜家湾矿8446综采工作面没有安全准入即擅自生产失察，对这起事故的发生应负主要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
25.张久儒，男，汉族，53岁，中共党员，大专学历，地煤公司党委书记，负责公司党务工作。未认真落实党的安全生产方针政策，未能够按照党政同责的规定做好地煤公司及其姜家湾煤矿安全生产工作，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分。
26.贺仰兴，男，汉族，49岁，中共党员，本科学历，地煤公司总经理，负责地煤公司全面生产安全工作，公司五人小组的直接领导。对安全隐患排查治理工作重视不够，监督不力，对五人小组管理不到位，对长期不配备五人小组组长问题失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、撤职处分。
27.周满福，男，汉族，54岁，中共党员，大专学历，地煤公司董事长，负责公司全面工作，地煤公司安全生产第一责任者。未能认真贯彻落实煤矿安全生产方面的定，对姜家湾煤矿存在的不认真落实领导带班下井制度、安全生产准入制度，发现透水征兆不报告等问题失察，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
28.南培珠，男，汉族，51岁，中共党员，研究生文化，同煤集团生产技术部部长，负责同煤集团的生产技术管理和生产调度指挥。对地煤集团及其姜家湾煤矿生产安全工作指导不力，对8446工作面存在的未经安全准入验收擅自开采、生产安全隐患不报告等问题监督不力，对这起事故发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、记大过处分。
29.丁学良，男，汉族，52岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全监管五人小组管理部部长，负责同煤集团安全监管五人小组管理工作。对地煤公司五人小组工作指导不够，不按要求制定同煤集团安全监管五人小组管理制度，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分，免职。
30.刘胜，男，汉族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团地质勘测处处长，负责同煤集团地测处全面工作。对地煤公司及其姜家湾煤矿地测防治水工作指导不力，对水害隐患排查治理工作监督不力，对这起事故发生负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
31.薛龙山，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团安全管理监察局局长，负责同煤集团安全生产监督管理工作。对地煤公司及其姜家湾煤矿安全工作监管不力，对隐患排查治理工作监督不力，不按要求制定同煤集团领导挂牌责任人制度、事故报告制度，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、降职处分。
32.阎志义，男，汉族，59岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总工程师（地质防治水）兼煤矿资源筹备处处长，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会副主任。作为防治水工作的专职副总工程师，对地煤公司及其姜家湾煤矿探放水工作技术指导不到位，对8446综采工作面上部采空区积水隐患情况重视不够，对重大安全隐患情况监督检查不力、管理不到位，对这起事故发生负有重要领导责任。
建议：给予党内严重警告处分，免职。
33.陈旭忠，男，汉族，45岁，中共党员，研究生学历，同煤集团生产副总经理，协助总经理抓好生产管理工作，对分管范围及生产过程中的安全负责。对地煤公司生产过程中的安全指导检查不到位，对姜家湾煤矿生产管理工作重视不够，认识不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
34.王存权，男，汉族，49岁，中共党员，大学学历，同煤集团副总经理（安全），负责集团公司安全管理工作。对同煤集团存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题审核把关不严，对地煤公司及其姜家湾煤矿安全监督检查不力，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予党内严重警告、记大过处分。
35.于斌，男，汉族，53岁，中共党员，大学学历，同煤集团总工程师，同煤集团煤矿地质防治水专业委员会主任。将防治水技术管理主要精力集中在直属矿井阿诺斯瓦辛格，对地煤公司及其姜家湾煤矿水害隐患、水防治工作重视不够，对现场存在的问题掌握不多，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
36.郭金刚，男，回族，52岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团副董事长、总经理，同煤集团安全生产和经营管理工作主要负责人。对姜家湾煤矿安全生产指导、管理不到位，对同煤集团存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题把关不严、管理不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
37.张有喜，男，汉族，58岁，中共党员，博士研究生学历，同煤集团董事长、党委书记，同煤集团安全生产第一责任者。对同煤集团存在的对姜家湾煤矿安全管理不到位问题，不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题监管不到位，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
38.刘根，男，汉族，51岁，中共党员，大学学历，山西煤矿安全监察局大同监察分局调研员，负责对姜家湾煤矿安全监察。对姜家湾煤矿安全检查和隐患排查工作监察不力，未发现8446工作面相关巷道存在的安全隐患，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
39.李建廷，男，58岁，汉族，大专文化，中共党员，省煤炭厅安全生产监督管理处处长。负责全省煤矿安全生产综合监管业务等工作。对同煤集团上报的煤矿挂牌责任人、安全监管五人小组等制度审核把关不严，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记大过处分。
40.杨茂林，男，汉族，58岁，中共党员，大学学历，省煤炭厅副厅长。负责煤炭厅日常工作，分管安全、行管、安监、救援等部门，联系同煤集团。对分管部门工作要求不严、不细，对同煤集团安全生产工作，以及存在的不认真落实省政府煤矿挂牌责任人要求、安全监管五人小组要求、事故报告要求等问题指导检查不力，对这起事故的发生应负重要领导责任。
建议：给予记过处分。
以上人员涉及国有企业任命的工作人员或国有企业管理的职工的处分，按管理权限由企业依据规定予以落实。
（二）对事故矿井的处理建议。
1.同煤集团姜家湾煤矿发生重大水害责任事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第三项和《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第16条第（二）项规定，建议给予姜家湾煤矿行政罚款300万元。
2.同煤集团姜家湾煤矿存在严重水患且未采取有效措施治理，依据《关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）第8条第二款第（六）项、第10条第一款的规定，建议给予姜家湾煤矿责令停产整顿的行政处罚，停产整顿结束后由同煤集团严格按照规定进行复产验收。
3.依照《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第18条第（三）项规定，建议给予韩建乐上一年年收入（37.98万元）60%的罚款，计22.79万元；
依照《生产安全事故信息报告和处置办法》第24条、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第5、11条，建议给予韩建乐上一年年收入60%的罚款，计22.79万元；
依照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》第21条规定，建议给予韩建乐上一年年收入60%的行政罚款，计22.79万元；
以上3项合并处罚30万元。
（三）对同煤集团的处理建议。
建议同煤集团向省人民政府作出深刻检查。
根据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第77号）第7条第二款，以上对事故责任人、事故煤矿的行政罚款，由山西煤矿安全监察局大同监察分局负责实施。
七、防范措施及建议
（一）全面落实企业安全生产主体责任。同煤集团、地煤公司和姜家湾煤矿要牢固树立安全“红线”意识，强化底线思维，始终坚持依法治安。要坚决贯彻执行国家安全监管总局印发的《企业安全生产责任体系五落实五到位规定》（安监总办〔2015〕27号），建立健全安全生产责任体系，强化企业安全生产主体责任落实；要按照新《安全生产法》等法律法规的要求，不断完善安全生产制度，健全完善矿井水害、瓦斯等重大灾害治理责任制，坚决落实煤矿安全生产“双七条”规定，落实煤矿矿长安全生产第一责任人责任和总工程师技术管理责任，各级管理人员和职工要认真履行岗位职责，自觉做到按制度管理、依程序办事、照措施执行。对履行责任不到位的要严格追究责任。
同煤集团要加强对安全监管五人小组的管理，安全监管五人小组要加强对整合兼备矿井、水患严重的矿井和安全管理薄弱的矿井日常安全监管工作。要按照季节特点和辖区煤矿安全生产实际情况，科学制定安全监管计划，同时不定期地开展“四不两直”突查、暗查。要严格执法，对不落实防治水有关规定、不落实技术措施、违规组织生产建设的矿井，依法进行严厉查处；对存在重大隐患的矿井，要坚决责令停产整顿。要进一步理顺安全监管体制，减少管理层级，提高管理效能。
（二）切实加强煤矿水害防治工作。同煤集团及所属矿井要严格执行《煤矿防治水规定》，设立专门防治水机构，落实探放水的“三专”要求，建立专业探放水队伍、由专业探放水人员使用专用探放水设备开展探放水工作。煤矿企业要做到有掘必探、探掘分离、先探后掘、有采必探、有疑必治、先治后采，开掘工作面施工前必须进行防治水安全评价，提出“有掘必探”总体设计（包括物探和钻探设计），回采工作面安装前必须采用两种以上物探方法进行探测，其中必须有一种针对水体敏感的物探方法，对物探异常区必须进行钻探验证，查清异常区范围和性质，地测部门依据探测与验证结果，提出采掘工作面防治水安全评价，并经审批后方可采掘。对采掘过程中出现的异常征兆必须立即停止作业、撤出人员、认真分析处理。
建立健全水害防治“一矿一策、一面一策”编制、审查、审批和防治水方案、防治水设计，以及水害预测预报、隐患排查治理、预案应急演练、安全投入等制度。强化现场管理工作，地测部门负责探放水设计的编制和“两单”（探放水通知单和允许掘进通知单）发送，探放水队组按照探放水设计和探水通知单负责探水作业，开掘队组按照允许掘进通知单施工，地测、安监部门组织现场检查验收，实现探掘分离、循环作业。对采掘过程中出现的异常出水，要及时到具备资质的检测机构进行水质化验。要保障防治水专项资金投入，严格按年度计划、中长期规划进行资金安排，优先安排防治水隐患治理资金计划。
（三）扎实开展煤矿安全隐患大排查。同煤集团要对资源整合矿井进行全面水患排查，强制查明煤矿水害方面隐蔽性致灾因素，进行水文地质补充勘查，查明水文地质条件；受老空水威胁的煤矿要通过小窑调查、地面勘查、钻探验证等综合手段，摸清矿区范围及周边老空水、小窑水、采空水的位置和水量，做到掘前、采前水害资料清晰。对排查出的重大水害隐患，要在精细勘查和预测评价基础上，进行分类定级，挂牌督办，制定专门治理计划，落实治理责任、方案、资金、人员、物资、期限和安全预案等，实行挂牌督办，确保整改到位。
（四）不断强化技术创新和职工培训工作。同煤集团及所属矿井要坚持走“产学研用”相结合的道路，加大对煤矿水害勘查和防治研究；同时学习借鉴兄弟省份煤矿防治水工作的经验，积极引进、消化、吸收国内外先进适用的技术、装备。积极利用三维地震技术，探明井田范围内的断层、陷落柱等地质构造，推广使用顶板水害防治“三图双预测法”、底板水害防治“脆弱性指数法”和“五图双系数法”防治水方法，逐步建立“预测探查、综合治理、效果验证、安全评估”煤矿防治水工作体系，实现防治水工作由被动治理向主动超前防范、由措施防范向工程治理、由局部治理向区域治理的转变。
要制定年度防治水技术培训计划，加强职工防治水知识教育和培训，掌握井下透水征兆，熟悉避水灾路线，提高职工防治水工作技能和防范水害事故能力。所有地测技术人员每三年必须进行一次业务培训。对整合矿井在技术方面实施大矿扶持小矿的政策。要按照工作需求及时补充、引进防治水专业人才。