2016年加拿大CANMAT抑郁症指南-百傲科技
抑郁障碍患者分布广泛，且患者病情难以诊治分级、及时处理，因此是最受一线医师关注的全球卫生保健问题。调查显示，平均每年有 800 万例门诊患者被诊断为 MDD 的临床案例，蒋申抑郁症更是成人致残的最重要原因。
纵然医学界在长期与抑郁症斗争的过程中积累了大量临床经验，仍难以形成最为有效的诊治流程。现阶段，抑郁症治疗手段主要为药物治疗与非药物治疗两种，这两种临床解决办法相对有效性有待考证，更需大量学术研究做基本佐证。
加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）对2009年指南进行了修订，更新了指南的证据和建议。2016年的指南的范围仍然是管理成年人重度抑郁症（MDD），其目标受众是精神科医生和其他心理健康专业人士黑风城战记 。本篇为成人抑郁症管理指南药物治疗部分的解读。
表1 证据分级标准和治疗分级推荐
证据等级
标准
1
置信区间较窄的Meta分析，和/或≥2项样本量足够大、最好设置安慰剂对照的RCTs
2
置信区间较宽的Meta分析，和/或≥1项样本量足够大RCTs
3
小样本量RCTs或非随机对照前瞻性研究或病例系列研究或高质量回顾性研究
4
专家观点/共识
推荐等级
标准
1线
1级或2级证据+临床支持
2线
3级或更高证据+临床支持
3线
4级或更高证据+临床支持
临床支持：指CANMAT委员会专家意见，以确保循证支持的干预措施的可行性。因此火墓贵妇 ，具有更高级别证据的治疗可能因为临床考虑，如副作用或安全性悦驾网，被降为较低推荐等级飞鸟伊央 。
RCTs：随机对照实验
表2 推荐抗抑郁药一览
抗抑郁药
作用机制
剂量范围
1线（1级证据）
阿戈美拉汀
MT1及MT2激动剂；5-HT2拮抗剂
25-50 mg
安非他酮
NDRI
150-300 mg
西酞普兰
SSRI
20-40 mg
去甲文拉法辛
SNRI
50-100 mg
度洛西汀
SNRI
60 mg
艾司西酞普兰
SSRI
10-20 mg
氟西汀
SSRI
20-60 mg
氟伏沙明
SSRI
100-300 mg
米安色林
α2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂
60-120 mg
米那普仑
SNRI
100 mg
米氮平
α2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂
15-45 mg
帕罗西汀
SSRI
20-50 mg；
控释剂：25-62.5 mg
舍曲林
SSRI
50-200 mg
文法拉辛
SNRI
75-225 mg
沃替西汀
5-HT再摄取抑制剂；5-HT1A激动剂；
5-HT1B部分激动剂；5HT1D、5-HT3A、5-HT7拮抗剂
10-20 mg
2线（1级证据）
阿米替林、氯米帕明等
TCAs
各种剂量
左旋米那普仑
SNRI
40-120 mg
吗氯贝胺
可逆的MAO-A抑制剂
300-600 mg
喹硫平
非典型抗精神病药
150-300 mg
司来吉米透皮贴剂
不可逆的MAO-B抑制剂
透皮贴剂6-12 mg/d
曲唑酮
5-HT再摄取抑制剂；5-HT2拮抗剂
150-300 mg
维拉佐酮
5-HT再摄取抑制剂；5-HT1A部分激动剂
20-40 mg（10 mg开始滴定）
3线（1级证据）
苯乙肼
可逆的MAO抑制剂
45-90 mg
反苯环丙胺
20-60 mg
瑞波西汀
去甲肾上腺素再提取抑制剂
8-10 mg
表3 基于抑郁症症状特征的治疗推荐
症状症状
推荐及证据等级
备注
伴焦虑痛苦
使用对广泛性焦虑障碍有疗效的抗抑郁药（4级）
SSRIs、SNRIs及安非他酮疗效无差异（2级）
伴紧张症特征
苯二氮卓类药（2级）
尚无抗抑郁药研究
伴忧郁特征
无特定抗抑郁药具有优势（2级）
TCAs及SNRIs已被研究
伴非典型特征
无特定抗抑郁药具有优势（2级）
较早研究发现MAOIs优于TCAs
伴精神病性特征
联用抗精神病药与抗抑郁药（1级）
涉及非典型抗精神病药的研究很少
伴混合特征
鲁拉西酮a（2级）
齐拉西酮a（3级）
无对比研究
伴季节性模式
无特定抗抑郁药具有优势（2/3级）
SSRIs、阿戈美拉汀、安非他酮及吗氯贝胺已被研究
伴认知障碍
沃替西汀（1级）
安非他酮（2级）
度洛西汀（2级）
SSRIs（2级）a
吗氯贝胺（3级）
其他抗抑郁药对认知的疗效数据有限，缺乏疗效对比
伴睡眠问题
阿戈美拉汀（1级）
米氮平（2级）
喹硫平（2级）
曲唑酮（2级）
对睡眠的疗效必须与潜在副作用相权衡（如日间镇静）
伴躯体症状
度洛西双面罗密欧汀（疼痛）（1级）
其他SNRIs（疼痛）（2级）
安非他酮（疲劳）（1级）
SSRIsa（疲劳）（2级）
度洛西汀a（精力下降）（2级）
对于疼痛以外的躯体症状的抗抑郁药研究很少
对于疼痛及其他躯体症状的抗抑郁药对比研究很少
a仅与安慰剂对比
表4 基于Meta分析证据抗抑郁药的疗效优势
抗抑郁药
证据等级
优于药物
艾司西酞普兰
1级
西酞普兰、度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
米氮平
1级
度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、文法拉辛
舍曲林
1级
度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
文法拉辛
1级
度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
阿戈美拉汀
2级
氟西汀、舍曲林
西酞普兰
2级
帕罗西汀
表5 细胞色素P450(CYP)酶的抑制而产生的临床药物（部分）相互作用
抑制CYP450
升高以下CYP底物血药浓度
CYP1A2
阿戈美拉汀
咖啡因
氯氮平
度洛西汀
美西律
萘普生
奥氮平
利培酮
他克林
茶碱
华法林
CYP2C19
抗心律不齐药
抗癫痫药物（地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥）
吲哚美辛
奥美拉唑
扑米酮
普萘洛尔
华法林
CYP2D6
TCAs
β-阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）
可待因及其他阿片类（降低效果）
奥氮平
利培酮
沃替西汀
他莫昔芬（降低效果）
曲马多
CYP3A4
胺碘酮
抗心律不齐药（奎尼丁）
抗组胺药（阿司咪唑、氯苯那敏）
钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）
氟哌啶醇
HIV蛋白酶抑制剂
他汀类
免疫调节剂（环孢霉素、他克莫司）
左旋米纳普仑
大环内脂类抗菌药（克拉霉素、红霉素）
美沙酮
吩噻嗪类
喹硫平
西地那非
他莫昔芬
维拉佐酮
表6 对一种抗抑郁药无应答/部分应答时的增效药物推荐
推荐
增效药物
证据等级
剂量
1线
阿立哌唑
1级
2-15 mg
喹硫平
1级
150-300 mg
利培酮
1级
1-3 mg
2线
依匹哌唑
1级
1-3 mg
安非他酮
2级
150-300 mg
锂盐
2级
600-1200 mg（有效血药浓度）
米氮平/米塞林
2级
30-60 mg
莫达非尼
2级
100-400 mg
奥氮平
1级
2.5-10 mg
三点甲状腺原氨酸
2级
25-50 mg
3线
其他抗抑郁药
3级
多种
其他兴奋剂（如哌醋甲酯、二甲磺酸赖右苯丙胺）
3级
多种
TCAs（如地昔帕明）
2级
多种
齐拉西酮
3级
20-80 mg bid
实验性
氯胺酮
1级
0.5 mg/kg，单次注射量
不推荐
吲哚洛尔
1级（缺乏疗效）
不适用
表7 决定换用抗抑郁药单药治疗/增用药物的因素（3级证据）
以下情况，考虑换用另一种抗抑郁药：
首次抗抑郁药治疗；
初始抗抑郁药治疗出现无法耐受的副作用；
对初始抗抑郁药无应答（< 25%改善）；
等待应答的时间充裕（严重度较低，功能受损较轻）；
患者倾向于换用另一种抗抑郁药；
以下情况谁与争辉，考虑增用一种药物：
已进行2种或更多抗抑郁药治疗；
初始抗抑郁药耐受良好；
对初始抗抑郁药部分应答（> 25%改善）；
可靶向治疗初始抗抑郁药的特定残留症状或副作用；
缺乏时间等待应答（严重度更高，功能受损更重）；
患者倾向于增用另一种药物。
参考文献：LamRW, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Introduction and Methods. Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.
抑郁障碍患者分布广泛，且患者病情难以诊治分级、及时处理，因此是最受一线医师关注的全球卫生保健问题。调查显示，平均每年有 800 万例门诊患者被诊断为 MDD 的临床案例，蒋申抑郁症更是成人致残的最重要原因。
纵然医学界在长期与抑郁症斗争的过程中积累了大量临床经验，仍难以形成最为有效的诊治流程。现阶段，抑郁症治疗手段主要为药物治疗与非药物治疗两种，这两种临床解决办法相对有效性有待考证，更需大量学术研究做基本佐证。
加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）对2009年指南进行了修订，更新了指南的证据和建议。2016年的指南的范围仍然是管理成年人重度抑郁症（MDD），其目标受众是精神科医生和其他心理健康专业人士黑风城战记 。本篇为成人抑郁症管理指南药物治疗部分的解读。
表1 证据分级标准和治疗分级推荐
证据等级
标准
1
置信区间较窄的Meta分析，和/或≥2项样本量足够大、最好设置安慰剂对照的RCTs
2
置信区间较宽的Meta分析，和/或≥1项样本量足够大RCTs
3
小样本量RCTs或非随机对照前瞻性研究或病例系列研究或高质量回顾性研究
4
专家观点/共识
推荐等级
标准
1线
1级或2级证据+临床支持
2线
3级或更高证据+临床支持
3线
4级或更高证据+临床支持
临床支持：指CANMAT委员会专家意见，以确保循证支持的干预措施的可行性。因此火墓贵妇 ，具有更高级别证据的治疗可能因为临床考虑，如副作用或安全性悦驾网，被降为较低推荐等级飞鸟伊央 。
RCTs：随机对照实验
表2 推荐抗抑郁药一览
抗抑郁药
作用机制
剂量范围
1线（1级证据）
阿戈美拉汀
MT1及MT2激动剂；5-HT2拮抗剂
25-50 mg
安非他酮
NDRI
150-300 mg
西酞普兰
SSRI
20-40 mg
去甲文拉法辛
SNRI
50-100 mg
度洛西汀
SNRI
60 mg
艾司西酞普兰
SSRI
10-20 mg
氟西汀
SSRI
20-60 mg
氟伏沙明
SSRI
100-300 mg
米安色林
α2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂
60-120 mg
米那普仑
SNRI
100 mg
米氮平
α2肾上腺素能受体激动剂；5-HT2拮抗剂
15-45 mg
帕罗西汀
SSRI
20-50 mg；
控释剂：25-62.5 mg
舍曲林
SSRI
50-200 mg
文法拉辛
SNRI
75-225 mg
沃替西汀
5-HT再摄取抑制剂；5-HT1A激动剂；
5-HT1B部分激动剂；5HT1D、5-HT3A、5-HT7拮抗剂
10-20 mg
2线（1级证据）
阿米替林、氯米帕明等
TCAs
各种剂量
左旋米那普仑
SNRI
40-120 mg
吗氯贝胺
可逆的MAO-A抑制剂
300-600 mg
喹硫平
非典型抗精神病药
150-300 mg
司来吉米透皮贴剂
不可逆的MAO-B抑制剂
透皮贴剂6-12 mg/d
曲唑酮
5-HT再摄取抑制剂；5-HT2拮抗剂
150-300 mg
维拉佐酮
5-HT再摄取抑制剂；5-HT1A部分激动剂
20-40 mg（10 mg开始滴定）
3线（1级证据）
苯乙肼
可逆的MAO抑制剂
45-90 mg
反苯环丙胺
20-60 mg
瑞波西汀
去甲肾上腺素再提取抑制剂
8-10 mg
表3 基于抑郁症症状特征的治疗推荐
症状症状
推荐及证据等级
备注
伴焦虑痛苦
使用对广泛性焦虑障碍有疗效的抗抑郁药（4级）
SSRIs、SNRIs及安非他酮疗效无差异（2级）
伴紧张症特征
苯二氮卓类药（2级）
尚无抗抑郁药研究
伴忧郁特征
无特定抗抑郁药具有优势（2级）
TCAs及SNRIs已被研究
伴非典型特征
无特定抗抑郁药具有优势（2级）
较早研究发现MAOIs优于TCAs
伴精神病性特征
联用抗精神病药与抗抑郁药（1级）
涉及非典型抗精神病药的研究很少
伴混合特征
鲁拉西酮a（2级）
齐拉西酮a（3级）
无对比研究
伴季节性模式
无特定抗抑郁药具有优势（2/3级）
SSRIs、阿戈美拉汀、安非他酮及吗氯贝胺已被研究
伴认知障碍
沃替西汀（1级）
安非他酮（2级）
度洛西汀（2级）
SSRIs（2级）a
吗氯贝胺（3级）
其他抗抑郁药对认知的疗效数据有限，缺乏疗效对比
伴睡眠问题
阿戈美拉汀（1级）
米氮平（2级）
喹硫平（2级）
曲唑酮（2级）
对睡眠的疗效必须与潜在副作用相权衡（如日间镇静）
伴躯体症状
度洛西双面罗密欧汀（疼痛）（1级）
其他SNRIs（疼痛）（2级）
安非他酮（疲劳）（1级）
SSRIsa（疲劳）（2级）
度洛西汀a（精力下降）（2级）
对于疼痛以外的躯体症状的抗抑郁药研究很少
对于疼痛及其他躯体症状的抗抑郁药对比研究很少
a仅与安慰剂对比
表4 基于Meta分析证据抗抑郁药的疗效优势
抗抑郁药
证据等级
优于药物
艾司西酞普兰
1级
西酞普兰、度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
米氮平
1级
度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林、文法拉辛
舍曲林
1级
度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
文法拉辛
1级
度洛西汀、氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀
阿戈美拉汀
2级
氟西汀、舍曲林
西酞普兰
2级
帕罗西汀
表5 细胞色素P450(CYP)酶的抑制而产生的临床药物（部分）相互作用
抑制CYP450
升高以下CYP底物血药浓度
CYP1A2
阿戈美拉汀
咖啡因
氯氮平
度洛西汀
美西律
萘普生
奥氮平
利培酮
他克林
茶碱
华法林
CYP2C19
抗心律不齐药
抗癫痫药物（地西泮、苯妥英钠、苯巴比妥）
吲哚美辛
奥美拉唑
扑米酮
普萘洛尔
华法林
CYP2D6
TCAs
β-阻滞剂（美托洛尔、普萘洛尔）
可待因及其他阿片类（降低效果）
奥氮平
利培酮
沃替西汀
他莫昔芬（降低效果）
曲马多
CYP3A4
胺碘酮
抗心律不齐药（奎尼丁）
抗组胺药（阿司咪唑、氯苯那敏）
钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）
氟哌啶醇
HIV蛋白酶抑制剂
他汀类
免疫调节剂（环孢霉素、他克莫司）
左旋米纳普仑
大环内脂类抗菌药（克拉霉素、红霉素）
美沙酮
吩噻嗪类
喹硫平
西地那非
他莫昔芬
维拉佐酮
表6 对一种抗抑郁药无应答/部分应答时的增效药物推荐
推荐
增效药物
证据等级
剂量
1线
阿立哌唑
1级
2-15 mg
喹硫平
1级
150-300 mg
利培酮
1级
1-3 mg
2线
依匹哌唑
1级
1-3 mg
安非他酮
2级
150-300 mg
锂盐
2级
600-1200 mg（有效血药浓度）
米氮平/米塞林
2级
30-60 mg
莫达非尼
2级
100-400 mg
奥氮平
1级
2.5-10 mg
三点甲状腺原氨酸
2级
25-50 mg
3线
其他抗抑郁药
3级
多种
其他兴奋剂（如哌醋甲酯、二甲磺酸赖右苯丙胺）
3级
多种
TCAs（如地昔帕明）
2级
多种
齐拉西酮
3级
20-80 mg bid
实验性
氯胺酮
1级
0.5 mg/kg，单次注射量
不推荐
吲哚洛尔
1级（缺乏疗效）
不适用
表7 决定换用抗抑郁药单药治疗/增用药物的因素（3级证据）
以下情况，考虑换用另一种抗抑郁药：
首次抗抑郁药治疗；
初始抗抑郁药治疗出现无法耐受的副作用；
对初始抗抑郁药无应答（< 25%改善）；
等待应答的时间充裕（严重度较低，功能受损较轻）；
患者倾向于换用另一种抗抑郁药；
以下情况谁与争辉，考虑增用一种药物：
已进行2种或更多抗抑郁药治疗；
初始抗抑郁药耐受良好；
对初始抗抑郁药部分应答（> 25%改善）；
可靶向治疗初始抗抑郁药的特定残留症状或副作用；
缺乏时间等待应答（严重度更高，功能受损更重）；
患者倾向于增用另一种药物。
参考文献：LamRW, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Introduction and Methods. Can J Psychiatry. 2016 Aug 2.