2016年重庆市金山沟煤矿瓦斯爆炸事故 案例29-新桥培训
重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2016年10月31日惜双双，重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司（以下简称金山沟煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故。党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，国务院副总理刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志作出重要批示，要求千方百计搜救被困人员，科学制定施救方案，严防次生灾害，同时尽快查明事故原因，及时准确发布信息，依法依规严肃追责，督促地方切实加强煤矿安全各项工作，严防重特大事故发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，成立了国务院重庆市永川区金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局、监察部、全国总工会、国家煤矿安监局、国家能源局以及重庆市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组下设技术、管理、责任追究和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，重庆市永川区金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故区域。
金山沟煤矿位于重庆市永川区来苏镇石牛寺村，行政隶属永川区五间镇。该矿属低瓦斯矿井，采矿许可证载明开采煤层为大石炭煤层和二连子煤层，有主、副、回风三个平硐，主平硐口标高+375米，副平硐口标高+320米，回风平硐口标高+380米。该矿井下有两套生产系统，一套布置在大石炭煤层，是合法生产系统，2014年12月之后停止采掘活动；另一套布置在超层越界开采的K13煤层（位于大石炭煤层下部），是违法生产系统。
事故发生在违法生产系统，该系统采用平硐、斜井开拓，由+375米主平硐、+375米～+93米提升下山（由+375米主平硐施工至+93米标高的提升下山）、+93米下部车场、+93米南一运输平巷、+93米北一运输平巷、+93米～+80米提升下山、+80米南二运输平巷、+93米～+80米回风下山、+80米～+67米提升下山、+320米～+67米提升下山（由+320米副平硐施工至+67米标高的提升下山）、+320米副平硐、+380米回风平硐及相应的煤层巷道构成。
金山沟煤矿在K13煤层分别从+93米南一运输平巷和+93米北一运输平巷沿煤层走向方向布置采煤眼，采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺进行采煤作业。至事故发生前，+93米南一运输平巷距+93米下部车场约30米处，往南沿煤层走向方向每隔12米布置一个采煤眼，其中，1#～7#采煤眼已停止开采，8#～11#采煤眼正在开采；+93米北一运输平巷距+93米下部车场约91米处，往北沿煤层走向方向每隔12米布置一个采煤眼，其中，1#～6#、10#采煤眼正在开采，7#～9#、11#、12#采煤眼作开采准备。采煤眼为宽约2米、高约1.2米的矩形断面，采煤眼和采煤工作面均采用木点柱支护。每个采煤眼口以里，沿倾斜方向利用矸石堆垛保护采煤眼，回采过程中采用爆破落煤，自制小矿车运输，局部通风机通风。
（二）事故经过。
2016年10月31日7时30分，金山沟煤矿常务副矿长邹世海组织安全副矿长曾德均、生产副矿长谢祥友、机电副矿长周厚均、掘进队长章世明、采煤队长凌风权召开煤矿管理人员井下作业会。约8时，曾德均和谢祥友组织召开早班人员班前会，安排布置井下当班工作。
事故当班出勤38人，其中，33人在超层越界开采的K13煤层区域作业（其中，采煤和掘进工28人，分别在+93米南一运输平巷掘进工作面、+80米南二运输平巷掘进工作面、+93米南一运输平巷8#～11#采煤工作面、+93米北一运输平巷1#～6#和10#采煤工作面作业，辅助工3人，曾德均和谢祥友2人带班）；邹世海和电工王光荣在主平硐巡查；运输工杨长柱和魏清刚负责+375米主平硐上部车场至地面的平巷运输；绞车司机刘福秀负责在井口开绞车。
11时24分，+93米北一运输平巷1#采煤工作面在实施爆破落煤时，发生爆炸。监控视频显示，位于+375米主平硐口的配电柜被冲击波冲倒。刘福秀被冲击波冲出井口外4～5米远；邹世海和王光荣未受伤，出井后安排人员将受伤的刘福秀送往医院救治；杨长柱、魏清刚未受伤。井下其余33名作业人员被困。
（三）事故现场。
事故波及范围为布置在K13煤层中的违法生产系统：包括+375米主平硐口、+375米～+93米提升下山、+93米下部车场、+93米南北运输平巷及采掘工作面、+93米～+80米回风下山、+80米南北运输平巷、+93米～+80米提升下山、+80米～+67米提升下山。
经现场勘查：
+375米主平硐往+375米～+93米提升下山入口侧2台绞车控制柜被冲击波冲倒；+93米北一运输平巷4#、5#采煤眼口平台被冲垮，矿车被冲翻；+93米南一运输平巷有20辆矿车被冲翻，两台局部通风机开关被冲歪，+93米南一运输平巷8#采煤眼口台阶被摧毁，10#采煤眼口顶板垮落；+93米～+80米提升下山入口处堆积有4辆破坏严重的矿车，距入口约30米处巷道垮塌严重；+93米～+80米回风下山口巷道垮塌严重。
+93米下部车场、+93米南北运输平巷及采掘工作面、+93米～+80米提升下山堵塞段上部风筒全部被烧焦。
在+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，专用爆破母线线头悬挂于发爆器上方；1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。
+93米北一运输平巷1#采煤工作面朝采煤眼口方向木点柱北侧表面煤尘结焦，2#和3#采煤工作面木点柱和顶板大面积煤尘结焦，朝采煤眼口方向延伸5～6米，4#采煤工作面木点柱北侧表面煤尘结焦。
（四）人员伤亡和直接经济损失。
事故共造成33人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失3682.22万元。
二、事故应急救援情况
（一）事故信息报告及响应。
10月31日12时01分，永川区煤炭工业管理局（以下简称永川区煤管局）调度中心接到邹世海的事故报告后，立即分别向永川区安委会、永川区人民政府、永川区委汇报。
12时24分，永川区人民政府启动应急响应，迅速调度永川区相关部门和周边乡镇力量赶赴现场开展抢险救援。永川区委、区人民政府主要负责人带领区有关部门负责同志赶赴事故现场后，成立了事故救援临时指挥部，立即开展应急处置工作。
12时41分，重庆市人民政府总值班室接到市安全监管局、永川区人民政府有关事故情况的汇报后，市人民政府立即启动应急响应，迅速调度市相关部门人员赶赴事故现场，会同永川区人民政府开展抢险救援工作。
13时05分，重庆市人民政府总值班室电话向国务院总值班室报告事故情况。13时39分，重庆市人民政府总值班室书面向国务院总值班室报告事故情况。
15时00分，重庆市人民政府成立了现场应急处置指挥部（以下简称指挥部），时任市长黄奇帆任总指挥，副市长沐华平、永川区委、区人民政府主要负责人等任副指挥，指挥部下设抢险救援、医疗救治、善后处理等8个工作组。
12时55分接到事故报告后，安全监管总局、国家煤矿安监局主要负责人率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理等工作。
（二）事故现场应急处置。
指挥部调集永荣矿业公司、天府矿业公司、中梁山矿业公司、松藻煤电公司、南桐矿业公司救护队先后赶到事故现场，多批次开展现场勘查。在专家指导下，救护队完成了矿井全面勘查任务，摸清了井下巷道布置、有毒有害气体、遇难人员分布等情况。
救援过程中，出动5支矿山救护队共108人、公安干警400余人、消防队员200人、电力应急保障人员30人、永川区煤矿职工60人、救援装备736台（件），确保了现场抢险救援工作高效开展。
10月31日14时45分至11月2日2时20分，救援人员陆续搜寻到33名遇难人员。11月2日4时04分，将遇难人员遗体全部运送至地面，抢险救援工作结束。
（三）事故善后处理。
指挥部成立了专门的善后处理组，分成33个工作小组，开展遇难人员家属安抚工作。此外，指挥部召开了2次新闻发布会，第一时间通报事故现场救援工作进展情况。
事故调查组认为，重庆市委、市人民政府和永川区委、区人民政府按照党中央、国务院领导同志重要批示要求，迅速组织协调各方面力量开展应急处置，现场救援措施科学合理，在事故救援过程中没有发生次生事故，信息发布及时，善后工作有序，没有引发社会不稳定事件。
三、事故直接原因
事故直接原因是：金山沟煤矿在超层越界违法开采区域采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚；违章“裸眼”爆破产生的火焰引爆瓦斯，煤尘参与了爆炸。
（一）事故类别。
经调查分析，认定这起事故为瓦斯爆炸事故，煤尘参与了爆炸。主要依据如下：
现场勘查表明，事故产生的冲击波造成了设备设施破坏，说明发生了爆炸。
爆炸产生了大量一氧化碳和高温火焰。依据《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故施救报告》，事故发生后约4小时，+93米北一运输平巷一氧化碳浓度为16200ppm。经现场勘查，+93米水平北翼运输平巷采掘工作面风筒全部被烧焦。依据重庆市公安局物证鉴定中心《金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故遇难人员检验报告》，33名遇难人员中，因气体爆炸高温热作用导致5人死亡、气体爆炸高温热作用合并一氧化碳中毒导致22人死亡、气体爆炸高温热作用合并颅脑损伤导致6人死亡。所有死亡人员都有高温热作用特征，其中有一氧化碳中毒特征的占66.67%。结合本次爆炸产生的大量一氧化碳、高温火焰及其影响范围，判断本起事故可能为瓦斯爆炸、煤尘爆炸或瓦斯煤尘爆炸。
3.+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面发现煤尘结焦。结合中煤科工集团重庆研究院有限公司出具的金山沟煤矿北一运输平巷采煤工作面1#～4#眼支柱结焦《煤质分析检验报告》结论，认定煤尘参与了爆炸。
4．排除煤尘为唯一爆炸物。事故发生前，+93米北一运输平巷1#采煤工作面作业主要是堆矸石垛、钻孔、装药、爆破。钻孔和爆破可能产生煤尘、释放出瓦斯，爆破还可以产生火焰，具备火源、瓦斯、煤尘条件。但要在爆破产生火焰的延续时间内，因爆破扬起的煤尘达到爆炸浓度的可能性比较小，更大可能是爆破前瓦斯和煤尘浓度均比较高，空气中瓦斯的存在会降低煤尘的爆炸浓度下限，煤尘的存在也会降低瓦斯的爆炸浓度下限，爆破火焰使瓦斯爆炸并扬起更多的煤尘参与爆炸。因此，排除煤尘为唯一爆炸物的可能。
（二）最初的爆炸点。
经调查分析，认定事故最初的爆炸点为K13煤层+93米北一运输平巷1#采煤工作面。主要依据如下：
1.经现场勘查，爆炸后产生的冲击波是从+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面，经+93米南北运输平巷传至其他巷道。
2.经现场勘查，+93米北一运输平巷1#采煤眼至+93米下部车场段的巷道顶板锚杆托板有过火痕迹。+93米北翼运输平巷采掘工作面风筒全部被烧焦，其他区域风筒烧焦程度逐渐减弱。说明爆炸产生的高温火焰中心区域在+93米北一运输平巷1#采煤眼附近巷道。
3.班前会安排+93米北一运输平巷1#采煤工作面进行采煤作业。在+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。
（三）瓦斯爆炸原因及相关因素。
1.瓦斯积聚的原因。
经调查分析，认定瓦斯积聚原因为：越界区域煤层瓦斯含量高；采用“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，一台局部通风机同时向多个作业地点供风，风量不足；事故发生前瓦斯释放量增加。主要依据如下：
（1）K13煤层瓦斯含量高。金山沟煤矿越界开采的K13煤层相关瓦斯参数缺失。与金山沟煤矿邻近的箕山煤矿K13煤层原始瓦斯含量7.96～11.46立方米/吨，属高瓦斯矿井；邻近的石马门煤矿K13煤层瓦斯鉴定资料中绝对瓦斯涌出量17.09立方米/分钟，相对瓦斯涌出量65.99立方米/吨，属高瓦斯矿井。
（2）不能形成全风压通风系统，且风量不足。由于采用“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，产生的瓦斯不能得到稀释并排出井外。+93米北一运输平巷采用1台功率为2×5.5千瓦的对旋局部通风机向1#～4#采煤工作面供风，风机额定风量为160～240立方米/分钟，考虑漏风系数和通风距离的影响，每个采煤眼风量为30～45立方米/分钟，风速0.03～0.05米/秒，风量不足。为增大作业地点的风量，该矿有时将邻近不安排人员作业的采煤眼风筒截断，将风引到正在作业的采煤眼。事故当班，+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面均安排人员作业，采煤工作面风量不足；在实施爆破前撤掉了工作面两节风筒，使工作面风量减少。以上分析表明，1#采煤工作面爆破作业前具备瓦斯积聚达到爆炸浓度的条件。
（3）事故发生前瓦斯释放量增加。该矿2016年10月出煤3000多吨，每日产量为100至140车（每车约0.8吨），事故前随着开采强度的加大，每日产量达到150至160车，增加了瓦斯释放量。
2.爆炸火源。
经调查分析，认定导致瓦斯爆炸的火源为爆破产生的火焰。主要依据如下：
（1）在爆源点+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，专用爆破母线线头悬挂于发爆器上方；1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。
（2）日常采煤工作面进行爆破作业时间为9时～10时，如果作业人员上班后先堆矸石垛，则要在11时后进行爆破作业。按照工序时间推算，事故发生前采煤工作面正在进行爆破落煤作业可能性大。
（3）根据对相关人员的询问笔录，作业人员爆破装药不使用封孔材料；现场勘查也未发现黄泥、水炮泥等封孔材料，可以认定为“裸眼”爆破。
（4）该矿日常安排采煤工作面爆破作业前，仅相邻2个采煤眼作业人员撤出到采煤眼口，其他采煤眼人员不撤出。依据《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故施救报告》，+93米北一运输平巷1#、2#采煤眼作业人员均在采煤眼口附近遇难，3#～6#、10#采煤眼作业人员均在采煤眼内遇难。说明本次事故发生时，1#和2#采煤眼作业人员撤出到采煤眼口，其他人员未撤出，符合当时正在进行爆破作业的情形。
（5）排除其他火源。
经现场勘查，+93米北一运输平巷1#～4#采煤眼采空区遗煤很少，不具备煤炭自燃的条件；事故发生后未发现明火、因采空区燃烧而遗留的煤渣等煤炭自燃痕迹，由此排除煤炭自燃因素。
+93米北一运输平巷及1#～4#采煤眼现场煤电钻、电气开关、综合保护装置、电缆等设备设施未见电弧痕迹，由此排除电气火源。
据重庆市公安局物证鉴定中心《金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故遇难人员检验报告》，遇难人员衣物上没有发现打火机、火柴等，遇难人员死亡原因分别为气体爆炸高温热作用、气体爆炸高温热作用合并一氧化碳中毒（其体表损伤符合气体爆炸高温热作用特征）、气体爆炸高温热作用合并颅脑损伤（其体表损伤符合气体爆炸高温热作用及爆炸投射物作用特征），由此排除工人自带火源入井和化纤衣物引爆的可能性。
3.氧气条件。
事故发生前，+93米北一运输平巷1#采煤工作面有局部通风机供风，具备瓦斯爆炸所需的氧气浓度为12%以上的条件。
四、事故企业相关情况
（一）企业基本情况。
金山沟煤矿始建于1979年，1981年投产，设计生产能力1万吨/年，2006年核定生产能力3万吨/年，2014年通过永川区煤管局验收，完成扩建，生产能力为6万吨/年。该矿采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内。
该矿业主为蒋文革，2015年11月，国家电网重庆市电力公司永川供电分公司职工邓吉投资240万元入股金山沟煤矿，并与蒋文革签订了股权转让协议，总股份1200万元，蒋文革占80%股份，邓吉占20%股份。事故发生时，还未到工商部门进行股权变更登记。
金山沟煤矿组织机构情况为：业主、法定代表人蒋文革，全面负责煤矿生产经营管理；原矿长邹世海于2016年8月9日辞职后，任常务副矿长，负责井下安全生产工作，矿长职位空缺；副矿长谢祥友，负责全矿生产工作；副矿长曾德均，负责井下安全工作；副矿长周厚均，负责机电管理工作；技术负责人蒋周利，负责技术管理和“一通三防”工作，2016年9月25日请假离矿，未办离职手续，至事故发生未回矿上班，离矿期间该矿无技术负责人。该矿未设通风安全、生产技术等职能机构，只设了采煤队、掘进队，凌风权为采煤队长、章世明为掘进队长。
（二）机械化升级改造情况。
2015年10月9日，永川区煤管局批复同意金山沟煤矿实施年生产能力由6万吨机械化升级改造为15万吨的相关资料准备工作。
2015年12月31日，永川区煤管局批复同意金山沟煤矿机械化升级改造设计，但批复文件印发日期造假，印发日期为2015年10月9日。
2016年1月中旬后，永川区煤管局分别批复金山沟煤矿机械化升级改造联合试运转方案备案和金山沟煤矿通过15万吨/年机械化升级改造工程竣工验收。但两个批复文件印发日期造假，分别为2015年11月27日和12月28日。
金山沟煤矿在此次机械化升级改造中，井下未施工相关工程，只是按有关程序履行了手续，属于假技改。该矿机械化升级改造验收后，生产能力核定最终未经重庆市煤炭工业管理局（以下简称重庆市煤管局，与重庆煤矿安监局合署办公）审查和确认，实际上金山沟煤矿生产能力仍为6万吨/年。
（三）超层越界违法开采情况。
1.K13煤层地质勘查、设计情况。
2013年初，蒋文革与曾德均等人商议后，决定开采不在金山沟煤矿采矿许可证许可范围内的K13煤层。之后，蒋文革委托时任四川中晟建设集团有限公司重庆分公司（民营企业）负责施工管理工作的李联灿个人和私人钻井队经营业主周洪成等人勘查K13煤层赋存状况。
2014年上半年，蒋文革安排金山沟煤矿外聘的技术服务人员蒋世伟（重庆市能源投资集团永荣矿业公司中心桥煤矿地质副总工程师）绘制了K13煤层开采设计方案图，设计采用平硐、斜井开拓，分别从+375米主平硐和+320米副平硐新掘提升下山等巷道，构成生产系统。
2.K13煤层巷道施工及开采情况。
2013年12月开始，金山沟煤矿分别从+375米主平硐和+320米副平硐先后施工提升下山。2014年12月，从+320米副平硐施工的提升下山掘进710米至+67米标高揭露K13煤层尚爱兰。2015年11月，从+375米主平硐施工的提升下山掘进770米至+93米标高揭露K13煤层，之后在+93米标高地点布置下部车场，沿煤层走向分南北两翼掘进布置一区段运输平巷。之后，继续沿煤层倾向向下掘进，为南北两翼二区段开采作准备。
2016年春节以后，该矿从+93米南一运输平巷沿煤层走向布置1#～7#采煤眼，采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺进行采煤作业。因1#～7#采煤工作面煤层倾角变化大，于2016年5月前先后停止开采。
在此期间，蒋世伟为+375米～+93米提升下山、+320米～+67米提升下山掘进提供了技术指导。2016年5月，该矿+375米～+93米提升下山和+320米～+67米提升下山间的煤层巷道在+70米标高位置贯通。之后，逐渐加大K13煤层开采强度，先后布置+93米南一运输平巷8#～11#采煤眼和+93米北一运输平巷1#～12#采煤眼。
事故发生前，+93米南一运输平巷和北一运输平巷已分别掘进了约200米和210米。+80米南二运输平巷正在掘进并已经与+93米南一运输平巷贯通，+80米北二运输平巷暂停掘进。正在进行采煤作业的有：+93米南一运输平巷8#～11#采煤工作面和+93米北一运输平巷1#～6#、10#采煤工作面。+93米北一运输平巷7#～9#、11#、12#采煤眼作开采准备。
3.超层越界违法开采查处情况。
蒋周利任金山沟煤矿技术负责人期间，按照蒋文革安排，向永川区煤管局报备的图纸、资料均未标注违法开采区域。
按照重庆市国土资源和房屋管理局（以下简称重庆市国土房管局）《关于进一步规范采矿权实地核查及储量动态检测工作制度的通知》（渝国土房管〔2013〕861号）规定要求，中介机构在实测和资料分析的基础上，完成采矿权实地核查半年报、实地核查及储量动态检测年报的编制等工作。2015年1月10日，重庆市地质矿产勘查开发局205地质队（以下简称205地质队）向永川区国土资源和房屋管理局（以下简称永川区国土房管局）提交了《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2014年度）》。该报告称，本次核查时，金山沟煤矿新井筒联络巷未通风，因此无法测量，下方巷道分布情况不明，疑似越界；老平硐联络巷未通风，因此无法测量，下方巷道分布情况不明，疑似越界。
2015年5月22日，205地质队对金山沟煤矿进行实地核查，并向永川区国土房管局提交了《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查报告（2015上半年度）》。该报告称，金山沟煤矿+320米～+67米提升下山越界布置巷道1700米，+375米～+93米提升下山越界布置巷道132米。
根据205地质队实地核查的越界情况，2015年6月，永川区国土房管局查处了金山沟煤矿越界开采行为，责令其“退回本矿区范围内开采、密闭越界布置的巷道”。8月11日，永川区国土房管局地矿科和执法队、205地质队、五间镇安监办等对该矿密闭进行了现场验收。验收后当天，该矿即拆除+375米～+93米提升下山和+320米～+67米提升下山两处密闭，继续违法开采。
受永川区国土房管局委托，2016年8月，重庆一三六地质队编制了《金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》。该报告称，金山沟煤矿已对越界巷道进行了密闭，2016年上半年该矿未动用煤炭资源。重庆一三六地质队在金山沟煤矿开展实地核查及储量动态检测工作时，工作严重不负责任，在井下只核查了合法区域一条巷道，未到超层越界区域进行核查。
4.超层越界违法开采范围及煤量。
事故发生后，按照事故调查组要求，受重庆市国土房管局委托，2016年11月4日，重庆一三六地质队进行了井下测量并出具了《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司井下越界巷道测量报告》，该报告称，金山沟煤矿+207米以下巷道属越界巷道，开采的K13煤层属超层越界开采煤层，全矿累计越界巷道2679.36米，累计越界开采面积7399.73平方米，动用煤炭资源储量17580吨。销售违法开采煤炭价值5640489元。
（四）民用爆炸物品管理和爆破作业管理情况。
1.民用爆炸物品购买情况。
金山沟煤矿购买民用爆炸物品前，由民用爆炸物品保管员黄冬梅用手持机打好申请单，由采购员交给蒋文革签字盖章后，到永川区行政服务大厅办理，由公安部门办理准运证和审批同意购买炸药、雷管数量，到永川区民爆公司办理缴费相关手续，由民用爆炸物品运输公司负责将炸药、雷管运到该矿，由黄冬梅负责验收入库。
2014年1月1日至2016年春节放假前，金山沟煤矿以生产名义购买炸药26次、89688公斤，雷管19次、99000发。2016年春节后该矿未通过复工复产验收，2月29日金山沟煤矿以井下隐患整改名义，向永川区煤管局书面申请购买民用爆炸物品，3月1日，永川区煤管局在该申请上签署同意并加盖公章后，金山沟煤矿购买炸药2次、4032公斤，雷管1次、6000发；8月4日，永川区煤管局致函永川区公安局，称“金山沟煤矿因井下隐患整改需要火工产品，请按程序审批供应和启封库存民用爆炸物品”。之后，金山沟煤矿购买炸药3次、8064公斤，雷管3次、15000发。2014年1月1日至2016年10月31日，金山沟煤矿共购买炸药31次、101784公斤，雷管23次、120000发十二圣兽宫，用于煤矿违法建设和生产。
2.民用爆炸物品发放、领取、清退及储存情况。
金山沟煤矿《爆破作业单位许可证》申请表填写的爆破员、安全员中，除爆破员黄文在册但未从事爆破工作外，其他人员均不在该矿工作，实际上无技术负责人、爆破员、安全员。
该矿领用井下民用爆炸物品时，由当班采掘工人自行领取，根据当班采掘工人提出的炸药、雷管数量和类型，黄冬梅在无爆破员、安全员在场的情况下，在发放民用爆炸物品的手持机上一人操作，发放领取民用爆炸物品。黄冬梅负责填写《爆炸物品专人使用领料单》并交矿长签字，除少数几次是由矿长按程序先签字后发放民用爆炸物品外，其余都是先发放民用爆炸物品后将《爆炸物品专人使用领料单》交矿长补签字。
2016年1月1日至10月31日，黄冬梅发放炸药14112公斤、雷管21000发。其中，事故当天黄冬梅发放炸药72公斤、雷管150发。
永川区泸永桥煤矿“8·14”民用爆炸物品案件后，蒋文革担心民用爆炸物品被停止使用，要求邹世海把地面库房的炸药、雷管转移并藏匿。2016年9月7日，邹世海安排人员转移炸药480公斤、雷管500发到+375米主平硐，存放在自制的炸药箱和雷管箱；9月25日，邹世海安排人员转移炸药480公斤到+375米主平硐，存放在自制的炸药箱，转移雷管500发存放到管理人员更衣室；9月27日，邹世海再次安排人员转移炸药480公斤到+375米主平硐存放。
3.爆破作业情况。
金山沟煤矿没有执行爆破作业相关规定，未编制爆破作业说明书，对采掘工作面炮眼布置、数量、装药、爆破和安全措施等没有规定，由实施爆破作业的人员自主决定。
采煤工作面爆破作业时，采用煤电钻打8～9个炮眼，炮眼深度2米左右，装药两卷，未使用水炮泥和炮泥封孔，爆破由当班队长实施，队长不在现场就由采掘人员实施爆破。爆破作业时未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。
半煤岩巷掘进作业时，采用风钻打眼，先在煤层打5个掏槽眼，后在岩层打6个炮眼，炮眼深度2.2米左右。由当班工人放炮，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。
各采掘作业点民用爆炸物品由工人自领自用，当班未用的民用爆炸物品不清退，各自存放于井下自制木箱内托勒密定理，木箱内设小木箱，小木箱放雷管，与炸药同放于一个木箱。爆破材料实际消耗费用（炸药11.50元/公斤、雷管2.50元/发）从职工计件工资中扣除。
（五）复工复产情况。
2016年春节期间，金山沟煤矿停产。3月份该矿按程序向五间镇安监办提出复工复产申请，同时在超层越界区域进行采煤作业（至事故发生前，该矿长期违法组织生产，仅于6月下旬和9月下旬2次停止生产作业，每次不超过10天）。5月份，五间镇安监办主任苟怀郎未下井检查，即在验收合格确认表上签字，但永川区煤管局未同意。
8月，该矿又提出了复工复产申请，8月5日苟怀郎到金山沟煤矿后，仅对地面进行了检查，即签字同意复工复产。8月26日，永川区煤管局到金山沟煤矿进行安全检查后，卡欧斯泰罗责令金山沟煤矿继续停产整改，要求经验收合格后方能恢复生产。
10月11日，重庆煤矿安监局渝中监察分局（以下简称重庆煤矿安监局渝中分局）在对该矿开展定期监察后，下达了责令继续停止井下一切采掘作业的指令，并明确由永川区煤管局负责督促隐患整改和复查，要求经验收合格、完善复工复产相关手续后方能恢复掘进作业。
10月13日，永川区煤管局执法大队大队长龙衣辉和执法大队监管二组组长戴传波在未审查金山沟煤矿复工复产材料要件（复产验收表、隐患复查意见书）的情况下，分别在金山沟煤矿复工复产确认表上签字同意该矿复工复产，10月14日至24日，永川区煤管局副局长张富强、局长刘光华，永川区人民政府副区长李军分别签字同意。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故企业。
金山沟煤矿是事故主体责任单位。
1．长期超层越界违法开采。金山沟煤矿未取得探矿权，2013年5月以来，擅自组织K13煤层钻井地质勘查工作，且在超过采矿许可证许可范围的K13煤层长期超层越界违法开采，违反《中华人民共和国矿产资源法》第三条规定；与未取得相应地质勘查资质的个人签订钻井地质勘查合同，违反《地质勘查资质管理条例》（国务院令第520号）第二条规定；钻井柱状图上的签名与事实不符；掘进、采煤作业均未编制施工组织设计和作业规程，违反《煤矿安全规程》（国家安全监管总局令第87号）第三十八条的规定；采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，违反《煤矿安全规程》第九十七条的规定；采煤工作面未实现全风压通风，采用局部通风机供风，采煤工作面之间串联通风，违反《煤矿安全规程》第一百五十三条、第一百五十条的规定；未实现双回路供电（无备用电源），违反《煤矿安全规程》第四百三十六条的规定；未按要求装备安全监控系统、人员位置监测系统、消防防尘供水系统，违反《煤矿安全规程》第四百八十七条、第六百四十四条的规定；未执行瓦斯检查和监控报表审签制，无瓦斯检查、安全监控日报表，违反《煤矿安全规程》第一百八十条的规定。
2.违规使用民用爆炸物品。金山沟煤矿未组织爆破作业人员进行专业技术培训，实施爆破作业的人员未取得爆破作业人员许可证，违反《民用爆炸物品安全管理条例》（国务院令第466号）第三十三条的规定；未如实记载爆炸物品领取、发放情况，且井下使用剩余的雷管、炸药存放在井下各采掘作业地点，未清退回库，违反《民用爆炸物品安全管理条例》第三十七条的规定；未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，未使用水炮泥和炮泥封堵炮眼，违反《煤矿安全规程》第三百四十七条、第三百五十八条的规定。
3.安全管理规定和制度不落实。金山沟煤矿安全管理机构不健全，未配备矿长及专职安全生产管理人员，技术负责人空岗，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《煤矿安全规程》第五条的规定；未执行入井检身、测风、瓦斯检查等安全管理制度，违反《煤矿安全规程》第十三条、第一百四十条、第三百四十七条等规定；井下爆破员、机车司机、绞车司机司机等特种作业人员未经培训、无证上岗，且井下没有专职安全检查、瓦斯检查人员，未组织职工参加安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《煤矿安全规程》第九条的规定。
4.拒不执行安全监管监察指令。金山沟煤矿向安全监管监察等部门提供的资料、图纸不全面、不真实，隐瞒了超层越界区域情况。拒不执行国土资源管理部门要求退出越界区域的指令，擅自启封已经验收的封闭墙，继续违法施工、生产，拒不执行煤矿安全监管部门下达的停产整改、煤矿安全监察机构下达的停止一切采掘作业等指令，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十七条的规定。
（二）重庆市、永川区有关部门。
1.国土资源管理部门未认真组织开展取缔非法采矿、超层越界开采行为，未认真履行采矿许可证年检职责，对煤炭资源开采利用与保护缺乏有效监督管理。
（1）永川区国土房管局五间管理所未按规定对金山沟煤期超层越界开采的违法行为。未按规定履行审查职责，在金山沟煤矿采矿许可证年检时，未审查即出具同意上报的审查意见。
（2）永川区国土房管局未依法履行煤炭资源日常巡查和动态监管职责，未落实煤炭资源领域“打非治违”等工作要求。在2015年6月查处金山沟煤矿超层越界行为后，未按规定抄告同级相关部门，也未开展后续跟踪监管工作，未依法有效查处金山沟煤矿超层越界违法开采行为。违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检，在2015年6月开展2014年度采矿许可证年检材料报备时，金山沟煤矿提交的年检材料《重庆市永川区金山沟煤业有限公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2014年度）》已作出了“疑似越界”的结论，在没有对该结论核查清楚的情况下，就进行了年检信息报备。在2016年4月进行2015年度采矿许可证年检时，有关人员未到现场实地检查，就在“实地核查情况”一栏中签署了“经国土所实地检查，未发现有违法采矿行为，所填数据符合要求”的意见。对中介机构监督管理缺失，对重庆一三六地质队提交的《金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》未认真审读核查，对报告不能够真实全面反映金山沟煤矿开采现状等问题失察。
（3）重庆市国土房管局未正确履行矿产资源监督管理职责，未按规定配齐地方矿产督察员并安排参加采矿许可证年检工作。组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不深入，对辖区煤矿存在的超层越界违法开采问题失察。疏于管理，对永川区国土房管局存在的未对煤矿进行日常巡查、查处金山沟煤矿超层越界后未抄告相关职能部门、违规进行采矿许可证年检等问题失察。
2．煤炭行业管理、煤矿安全监管部门未认真履行行业管理安全监管职责，未认真开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理监督检查、复产验收、机械化升级改造和煤矿安全质量标准化考评等工作。
（1）永川区煤管局未按照年度监督检查计划开展监督检查工作，且未对执法计划落实情况进行监督和考核。2015年计划检查金山沟煤矿12次，实际3次；2016年1至10月计划检查金山沟煤矿8次，实际2次。对金山沟煤矿单回路供电且无备用电源、安全监控系统长期不能正常运行等重大事故隐患，未按照规定责令整改；未按规定开展金山沟煤矿机械化升级改造工作，在金山沟煤矿6万吨/年改15万吨/年机械化升级改造工程联合试运转验收时，相关人员均未到井下监督检查。未按规定开展金山沟煤矿安全质量标准化考评工作，2015年11月，对金山沟煤矿进行安全质量标准化验收考评过程中，验收人员未到井下现场考核，违规使金山沟煤矿通过三级安全质量标准化验收考评。在金山沟煤矿停产期间，未按规定对其实施巡查，在未核实隐患整改具体内容的情况下，同意给该矿整改作业供应民用爆炸物品。违规使金山沟煤矿通过复工复产验收，且事故发生后有关人员伪造复工复产材料要件。
（2）重庆市煤管局未严格按规定履行煤矿安全监管和煤炭行业管理职责，对永川区煤管局在履行煤矿安全监管、行业管理职责方面存在的问题失察。
3．民用爆炸物品管理部门未认真履行民用爆炸物品监管职责。
（1）永川区公安局来苏派出所未按规定履行民用爆炸物品监管职责，未认真落实永川区公安局有关民用爆炸物品监管的部署和要求，未发现金山沟煤矿涉爆注册人员不在岗、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题，未按照要求对金山沟煤矿民用爆炸物品予以清理封存，未发现金山沟煤矿违规使用民用爆炸物品的问题。
（2）永川区公安局未按规定履行对金山沟煤矿购买民用爆炸物品的审查职责，2016年5月3日至2016年7月1日期间违规向金山沟煤矿审批民用爆炸物品共3次。未发现金山沟煤矿涉爆人员不在岗、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题，未认真落实民用爆炸物品流向监控管理工作。
4．安全生产监督管理部门未认真履行安全监管职责。
（1）永川区五间镇安监办未认真履行安全监管职责，未严格执行安全监管执法计划。2015年计划检查12次、实际检查4次；2016年计划每个月检查2次，1至10月共计检查3次。在未下井检查的情况下，即在金山沟煤矿验收合格确认表上签字同意复工复产。对金山沟煤矿长期存在违法生产的行为未制止、未汇报。
（2）永川区安全生产监督管理局（以下简称永川区安全监管局）在2016年前三季度安全生产监督检查中，未严格检查和考核永川区煤管局和五间镇人民政府开展煤矿安全生产工作情况。未按规定对永川区煤管局、五间镇人民政府等相关单位建立“打非治违”长效机制的情况实施综合监管。
（三）驻地煤矿安监机构。
1．重庆煤矿安监局渝中分局对金山沟煤矿开展监察执法工作不认真，未严格按照监察执法计划对金山沟煤矿开展定期监察工作，未按要求开展煤矿图纸备案工作；对永川区煤矿安全监管工作检查指导不够，对永川区有关部门在安全监管执法、“打非治违”、复工复产等工作中存在的问题失察。
2．重庆煤矿安监局未认真履行煤矿安全监察职责，未有效督促重庆煤矿安监局渝中分局开展监察执法工作。
（四）重庆市人民政府及永川区和五间镇党委、政府。
1.五间镇党委、镇人民政府未认真落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求，未明确镇安委会职能职责和督促安委会认真履职；五间镇党委未认真督促镇人民政府开展煤矿安全生产监管工作，对安全监管人员没有依法履职的问题失察。五间镇人民政府未认真落实煤矿隐患排查治理和“打非治违”工作，对金山沟煤矿的安全监管流于形式；未认真督促金山沟煤矿落实安全生产主体责任，对该矿复工复产审查把关不严；未正确履行煤矿安全监管职责，对金山沟煤矿长期超层越界违法生产等问题失察。
2.永川区委、区人民政府未认真落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求，推进小煤矿关闭退出工作进展缓慢，未认真组织开展“打非治违”工作，未认真督促永川区国土房管局、煤管局、公安局、安全监管局及五间镇党委、镇人民政府政府依法履行煤矿安全生产相关职责。
3.重庆市人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的领导；未有效督促重庆市国土房管局、煤管局依法履行监管职责；未有效督促永川区人民政府推进全区煤矿关闭退出工作。
（五）中介机构及有关个人。
重庆一三六地质队相关人员2016年7月在金山沟煤矿开展实地核查及储量动态检测工作时，在井下只核查了合法区域一条巷道，未到超层越界区域进行核查，编制的《金山沟煤业有限责任公司实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》没有真实全面反映金山沟煤矿开采现状。
李联灿未取得相应的地质勘查资质，与金山沟煤矿签订钻井工程承包合同，并与未取得相应资质钻井队签订转包合同书，在金山沟煤矿未取得探矿权的情况下，违法组织钻井地质勘查，并收取费用，违反《地质勘查资质管理条例》（国务院令第520号）第二条的规定。
私人经营钻井队业主周洪成未取得相应的地质勘查资质，与李联灿和金山沟煤矿签订钻井工程承包合同，在金山沟煤矿未取得探矿权的情况下，违法组织钻井地质勘查，并收取费用，违反《地质勘查资质管理条例》第二条的规定；且存在造假行为。
六、责任分析及处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
司法机关已对23人采取刑事强制措施。其中，公安机关对相关企业和中介机构等14名人员分别以涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪、非法采矿罪、出具证明文件重大失实罪依法采取刑事强制措施，检察机关对9名涉嫌职务犯罪人员分别以涉嫌滥用职权罪、玩忽职守罪立案侦查或采取刑事强制措施。涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。
事故调查组根据《中国共产党纪律处分条例》第三十八条、第一百一十三条，《中国共产党问责条例》第六条、第七条，《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第六条、第二十条，《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源社会保障部、监察部令第18号）第五条、第十七条之规定，提出对28名责任人员给予党纪、政纪处分或诫勉、通报等问责建议，其中，省部级1人、厅局级7人、县处级12人、县处级以下3人，事业编制5人。
此外，1名责任人员在事故调查处理期间因病去世，对其问题作出书面结论，不再给予处分。
（一）事故企业及入股人员（10人）。
（1）蒋文革，男，群众，永川区第十六届人大代表，金山沟煤矿业主、占80%股份，法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪、非法采矿罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（2）邹世海，男，群众，金山沟煤矿常务副矿长，2016年8月9日前任矿长。因涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（3）周厚均，男，中共党员，金山沟煤矿副矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（4）蒋周利，男，中共党员，金山沟煤矿技术负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（5）蒋世伟，男，中共党员，重庆能投集团永荣矿业公司中心桥煤矿地质副总工程师，金山沟煤矿外聘技术服务人员。因涉嫌非法采矿罪，2016年12月16日被检察机关批准逮捕。
（6）黄冬梅，女，群众，金山沟煤矿民用爆炸物品保管员。因涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（7）邓吉，男，中共党员，国家电网重庆市电力公司永川供电分公司职工，金山沟煤矿股东（占20%股份）。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月16日被检察机关批准逮捕。
（8）邓鹏，男，永川区旅游局纪检组组长（邓吉部分股份实际出资人）。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月21日被检察机关批准逮捕。
（9）刘晓玲（邓鹏之妻），女，群众，在中国银行永川支行人民广场分理处工作。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月3日被公安机关监视居住。
（10）张敏（邓鹏哥哥邓月雄之妻），女，群众，金山沟煤矿职工。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月22日被公安机关监视居住。
（二）重庆市相关职能部门及驻地煤矿安监机构（30人）。
1．国土资源管理部门（10人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（11）周家利，男，中共党员，永川区国土房管局地质矿产资源管理科科长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月30日被检察机关立案。现取保候审。
（12）孙财，男，中共党员，永川区国土房管局地质矿产资源管理科科员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月30日被检察机关立案。现取保候审。
给予党纪政纪处分和诫勉人员（8人）
（13）董建国，男，重庆市国土房管局党组书记、局长。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规；疏于管理，未有效督促分管领导及相关处室履行职责，对矿产开发管理处未按规定配备矿产督察员等问题失察；对永川区国土房管局在矿产资源监管中存在的问题失察。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（14）周时洪，男，重庆市国土房管局党组成员、副局长，重庆市地质勘查开发局党委书记（正厅局级），分管矿产资源勘查储量处、矿产开发管理处。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规；疏于管理，未按规定履行督促检查指导职责，对分管处室和永川区国土房管局存在的未依法履行矿产资源日常监管职责、违规通过采矿许可证年检等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（15）彭光泽，男，中共党员，重庆市国土房管局矿产开发管理处处长。未认真落实国土资源部矿产督察员管理工作要求，未安排矿产督察员参加采矿许可证年检工作；疏于管理，未认真履行督促检查指导职责，对永川区国土房管局未依法履行矿产资源日常监管职责、违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（16）蒋勇，男，永川区国土房管局党组书记、局长，永川区第十三届党代表。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规，查处金山沟煤矿超层越界违法行为后，未对抄告相关职能部门的工作进行安排部署；疏于管理，未督促检查指导局内设机构、下属单位依法履行日常监管职责，对分管副局长违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（17）曾传彬，男，永川区国土房管局党组成员、副局长，分管地矿科和监测站。未按规定履行职责，违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检；疏于管理，未按规定履行督促检查指导职责，对分管科站未对金山沟煤矿进行监督检查、未发现重庆一三六地质队出具金山沟煤矿实地核查报告严重失实等问题失察；未按有关规定把金山沟煤矿超层越界违法行为向同级相关职能部门抄告处理。对事故发生负主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
（18）刘代健，男，中共党员，永川区国土房管局地质地震监测站站长，七级职员。未依法履行日常监管职责，未组织对金山沟煤矿进行实时巡查和日常动态监督检查；未认真履行职责，违规填报金山沟煤矿矿业权2014年检信息报备管理系统，违规出具金山沟煤矿采矿许可证年检审核意见。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
（19）唐德强，男，中共党员，永川区国土房管局执法队队长，七级职员。未依法履行职责，未及时建立健全执法监察巡查制度，未组织对金山沟煤矿开展监督检查；疏于管理，未按规定履行监督检查指导基层管理所职责。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
（20）周胜利，男，永川区国土房管局五间管理所党支部书记，负责五间管理所全面工作。未依法履行日常监管职责，未对金山沟煤矿进行监督检查，未发现金山沟煤矿超层越界违法行为；未认真履行职责，在金山沟煤矿采矿许可证年检时未按规定进行审查即出具审查意见。对事故发生负主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并免去其永川区国土房管局五间管理所党支部书记职务。
2.煤炭行业管理、煤矿安全监管部门及驻地煤矿安监机构（12人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（21）张富强，男，中共党员，永川区煤管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月5日被检察机关批准逮捕。
（22）戴传波，男，中共党员，永川区煤管局执法大队监管二组组长。因涉嫌滥用职权罪，2016年11月25日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分和诫勉人员（10人）
（23）方佳军，男，重庆煤矿安监局（重庆市煤管局）党组书记、局长。未认真贯彻落实上级关于煤矿安全方面的有关规定，疏于管理，未有效督促分管领导和安全监察处履行职责，对重庆煤矿安监局渝中分局、永川区煤管局在煤矿安全监察监管中存在的问题失察；未有效督促永川区推进煤矿关闭退出工作。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（24）张继勇，男，重庆煤矿安监局党组成员，重庆市煤管局党组成员、副局长，联系重庆煤矿安监局渝中分局。未认真贯彻落实国家法律法规和市委、市人民政府关于煤矿安全方面的相关规定，疏于管理，对永川区在煤矿关闭、金山沟煤矿机械化升级改造等工作中存在的问题失察；对重庆煤矿安监局渝中分局在煤矿安全监察、图纸备案管理等工作中存在的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（25）刘光华，男，永川区煤管局原党组书记、局长烤活牛，永川区委委员，永川区第十三届党代表。疏于管理，对局班子成员和下属机构在安全监管执法、“打非治违”、安全质量标准化等工作中存在的问题失察；工作失职，未按规定要求停工停产煤矿报送停工停产方案，且未要求制定、实施停工停产矿井巡查计划；在未审查金山沟煤矿复工复产材料要件的情况下，于2016年10月17日对不符合复工复产条件的金山沟煤矿审签同意复工复产；在金山沟煤矿处于停工停产的情况下，未经正常程序签批向该矿供应民爆物品的文件；在未认真了解金山沟煤矿机械化升级改造的具体情况和国家相关规定的情况下，为金山沟煤矿签批了机械化升级改造和核定产能的相关文件并上报重庆市煤管局。对事故发生负主要领导责任。本应建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，鉴于其已于2017年3月29日因病去世，建议对其问题作出书面结论，不再给予处分。
（26）李树春，男曹操跑腿，永川区煤管局党组成员、副局长，永川区第十四届政协委员，负责煤矿技术管理、信息调度、发展规划等工作。工作失职，2015年带队到金山沟煤矿进行机械化升级改造工程联合试运转和验收时，均未下井检查，也未安排相关人员下井检查，对不符合要求的机械化升级改造准予审核验收合格；违规为金山沟煤矿签批机械化升级改造和核定产能的相关文件并上报重庆市煤管局；对金山沟煤矿安全监控系统长期不能正常运行的情况失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（27）龙衣辉，男，中共党员，永川区煤管局执法大队大队长，负责煤矿日常监督检查，对违法违规行为进行处理，联系监管二组。疏于管理，对监管二组未按规定执行监管执法计划的行为失察；监督不力，2014年以来2次到金山沟煤矿检查，均未下井，未发现该矿存在的事故隐患；在未审查复工复产材料要件的情况下，违规审签同意该矿复工复产；在金山沟煤矿停工停产期间，违规同意该矿以隐患整改的名义使用民爆物品；事故发生后，默许对复工复产材料要件造假。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
（28）周伦强，男，群众，永川区煤管局执法大队监管二组监管人员，十三级职员，参与金山沟煤矿日常监管。未依法履行日常监管职责，未按安全监管执法计划开展工作，2015年以来计划对金山沟煤矿检查20次，实际检查5次，且只有1份复查意见书，检查没有形成闭合；监督不力，未发现金山沟煤矿存在单回路供电、安全监控系统在2016年3月以来不能正常运行、没有专职爆破员进行爆破作业、未严格执行民爆物品领退制度等事故隐患；事故发生后参与金山沟煤矿复工复产材料要件造假。对上述问题负直接责任，鉴于其在调查过程中主动向调查组报告有关的事实并提供相关证据，建议给予记过处分。
（29）石兵，男，中共党员，永川区煤管局执法大队监管二组监管人员，七级职员，参与金山沟煤矿的日常监管。未依法履行日常监管职责，未按安全监管执法计划开展工作，2015年以来计划对金山沟煤矿检查20次，实际检查5次，且只有1份复查意见书，检查没有形成闭合；监督不力，未发现金山沟煤矿长期超层越界违法生产的行为，未发现金山沟煤矿存在单回路供电、安全监控系统在2016年3月以来不能正常运行、没有专职爆破员进行爆破作业、未严格执行民爆物品领退制度等事故隐患；事故发生后参与金山沟煤矿复工复产材料要件造假。对上述问题负直接责任，建议给予降低岗位等级、党内严重警告处分。
（30）王春晓，男，中共党员，重庆煤矿安监局安全监察处处长。未认真贯彻落实国家法律法规和市委、市人民政府关于煤矿安全方面的相关规定，疏于管理，对重庆煤矿安监局渝中分局在煤矿安全监察执法、图纸备案等方面存在的问题失察；对永川区煤管局在安全监管执法、复工复产验收、“打非治违”等工作中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（31）戴金波，男，重庆煤矿安监局渝中分局党总支副书记、局长，分管区县煤矿安全监管工作监督检查指导工作。疏于管理，未按规定督促检查指导分管副局长和监察二室履行职责，对重庆煤矿安监局渝中分局在煤矿安全监察、图纸备案中存在的问题失察；对永川区煤管局在复工复产验收、“打非治违”等工作中存在的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（32）张小平，男，中共党员，重庆煤矿安监局渝中分局监察二室主任。未认真履行煤矿安全监察职责，对金山沟煤矿开展监察执法工作不认真，未严格按照监察执法计划对金山沟煤矿开展定期监察工作，未按要求开展煤矿图纸备案工作，未对金山沟煤矿不按规定更新图纸的行为进行行政处罚。对事故发生负主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
4.永川区民用爆炸物品管理部门（4人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（33）余连高，男，中共党员，永川区公安局治安支队二大队队长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月2日被检察机关批准逮捕。
（34）周之建，男，中共党员，永川区公安局来苏派出所教导员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月8日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分人员（2人）
（35）夏贤勇，男，永川区公安局党委委员、治安支队支队长，分管治安支队。对治安支队二大队存在的办理民用爆炸物品购买许可证把关不严、未认真落实民用爆炸物品流向监控管理工作等问题失察。对金山沟煤矿民用爆炸物品监管失察负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（36）林兴波，男，中共党员，永川区公安局来苏派出所所长。疏于管理，未有效督促派出所民警执行民用爆炸物品安全管理有关规定，对金山沟煤矿存在的涉爆注册人员不在岗、违规使用民用爆炸物品、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题失察。对金山沟煤矿民用爆炸物品监管失察负重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
4．安全生产监督管理部门（4人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（37）苟怀郎，男，中共党员，永川区五间镇安监办主任。因涉嫌滥用职权罪，2016年11月28日被检察机关批准逮捕。
（38）陈大军，男，中共党员，永川区五间镇安监办安全监管员。因涉嫌滥用职权罪，2016年12月3日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分和诫勉人员（2人）
（39）凌龙，男，永川区安全监管局党组书记、局长，区安委会办公室主任，永川区第十三届党代表。未认真贯彻落实国家法律法规和上级有关政策要求，疏于管理兜的笔顺，对分管副局长未按规定实施煤炭行业安全综合监管的问题失察。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（40）周高东，男，永川区安全监管局党组成员、副局长，负责全区安全生产目标考核管理、煤矿行业安全生产综合监管等工作。未认真贯彻落实国家法律法规和有关政策要求，疏于管理，没有发现综合安全监督管理科未按规定实施煤炭行业安全综合监管的问题，对综合安全监督管理科未发现永川区煤管局、五间镇人民政府不落实对金山沟煤矿执法检查计划的问题失察。对上述问题负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（三）地方党委、政府（8人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（1人）
（41）邓泽军，男，五间镇党委委员、镇人民政府副镇长。因涉嫌滥用职权罪，2016年12月2日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分和诫勉、通报人员（7人）
（42）沐华平，男，重庆市人民政府党组成员、副市长，分管安全监管、应急管理、煤炭行业管理等工作。未有效督促永川区人民政府推进落后小煤矿关闭退出、开展煤矿“打非治违”等工作，未有效督促重庆市煤管局切实履行煤矿安全监管职责。属于应当问责的情形，建议对其通报。
（43）熊雪，男，重庆市商务委员会党组书记、主任，市粮食局局长，重庆市第四届人大代表。2013年12月至2016年9月任永川区委书记期间，未认真贯彻落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求；未按照“党政同责、一岗双责”的要求认真督促永川区人民政府及相关部门履行安全生产工作职责；对全区煤矿关闭退出工作领导不力。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（44）罗清泉，男，永川区委副书记，区人民政府党组书记、区长，永川区第十七届人大代表。未认真贯彻落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求；督促政府分管安全副区长履行安全监管职责不力；组织推进全区煤矿关闭退出工作进展缓慢；对永川区国土房管局、煤管局、公安局、安全监管局及五间镇党委、政府未依法履职问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（45）文良印，男，永川区委常委，区人民政府党组副书记、副区长，永川区第十七届人大代表，分管国土资源和房屋管理等工作。未认真贯彻落实国家关于矿产资源开发利用监管的法律法规及重庆市人民政府的相关规定，未认真组织开展辖区矿产资源“打非治违”工作；未认真督促永川区国土房管局履行矿产资源日常巡查和动态监管职责；对永川区国土房管局未向相关部门抄告金山沟煤矿超层越界行为的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（46）李军，男，永川区委委员、区人民政府副区长，永川区第十三届党代表，分管安全监管、煤炭行业管理等工作。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产法律法规、政策规定及重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求；未认真组织开展全区煤矿“打非治违”工作，未解决辖区内煤矿违法生产问题；推进全区煤矿关闭退出工作进展缓慢；2016年10月24日在金山沟煤矿复工复产验收表上签字同意，对该矿复工复产验收把关不严；未执行重庆市人民政府关于产煤区县人民政府分管煤矿安全工作负责人每季度至少下井1次的规定；疏于管理，对永川区煤管局、安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（47）游正权，男，五间镇党委书记，永川区第十三届党代表，五间镇第六届党代表、第七届人大代表。未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；对镇人民政府煤矿安全生产监管工作领导不力，对安全监管人员长期不依法履职问题失察；对金山沟煤矿长期存在的超层越界违法生产问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
（48）曾垂华，男，五间镇党委副书记，镇人民政府镇长，镇安委会主任，永川区第十三届党代表、第十七届人大代表，五间镇第六届党代表、第七届人大代表。未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；对煤矿安全工作不重视，组织开展“打非治违”流于形式，对金山沟煤矿长期存在的超层越界违法生产问题失察；未正确履行职责，对该矿复工复产审查把关不严；疏于管理，未认真督促分管安全副镇长和安监办工作人员开展执法检查工作。对事故发生负主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
（四）重庆一三六地质队（4人）。
（49）王金茂，男，群众，重庆一三六地质队勘测院测量人员，金山沟煤矿2016年度上半年采矿权实地核查及储量动态检测测量员。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年12月24日被检察机关批准逮捕。
（50）傅耀柱，男，中共党员，重庆一三六地质队勘测院矿山所所长，金山沟煤矿2016年度上半年采矿权实地核查及储量动态检测项目负责人。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年12月24日被检察机关批准逮捕。
（51）夏望，男，群众，重庆一三六地质队测量员。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年11月29日被公安机关监视居住。
（52）张安军，男，群众，重庆一三六地质队测量员。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年12月28日被公安机关监视居住。
由行业主管部门对重庆一三六地质队负有报告审查责任的其他有关责任人员依法依规给予处理。
（五）建议给予行政处罚的单位和人员。
1.事故单位。
对金山沟煤矿处1300万元的罚款；依法吊销其相关证照，由重庆市永川区人民政府对其依法决定并实施关闭，企业主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。没收金山沟煤矿越界开采的矿产品和违法所得，并处罚款。
2..中介机构。
对重庆一三六地质队处15万元的罚款。
3.有关个人。
对李联灿处10万元的罚款，没收违法所得；对周洪成处18万元的罚款，没收违法所得。
以上行政处罚，均由重庆市人民政府负责组织有关部门依法实施。
（六）其他建议。
重庆市人民政府向国务院作出深刻检查，永川区委、区人民政府向重庆市委、市人民政府作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，进一步改进和加强煤矿安全生产工作。将永川区煤管局文件造假的问题移送当地纪检监察机关办理。
七、事故主要教训
（一）事故企业严重违法违规。
金山沟煤矿违反《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国安全生产法》和《煤矿安全规程》等法律法规和规章，长期超层越界违法建设、生产，在超层越界区域现场管理、技术管理混乱，缺乏基本的安全生产条件。同时，该矿安全生产主体责任不落实，未设置安全生产机构、配备矿长和安全技术人员，安全管理制度形同虚设，利用假图纸、假资料逃避安全监管。
（二）地方政府对煤矿安全工作领导不力。
尽管永川区人民政府明确了各部门的安全生产监管职责，但对其真实履职情况检查督促不到位。各相关部门之间缺乏有效沟通协调，对煤矿企业的安全监管和执法检查信息未共享，未形成安全生产工作合力，执法效果差。
（三）相关部门执法不严。
地方政府监管责任未能有效落实，监管力度层层衰减，这次事故涉及的基层煤炭资源管理、民用爆炸物品管理、煤矿安全监管部门均未严格履职履责，存在工作走过场、不作为、乱作为现象；煤炭资源管理部门对该矿超层越界违法开采行为查处不彻底，致使该矿超层越界违法开采行为长期存在。
（四）中介机构工作严重不负责任。
相关中介机构在对金山沟煤矿进行煤炭资源实地核查及储量动态检测时，未按照有关规定和要求及行业规范提供技术服务，工作不认真，敷衍了事，作出的结论与真实情况严重不符。
八、事故防范措施及建议
（一）严格落实煤矿企业主体责任。
煤矿企业必须依法办矿、依法生产、依法管理，要严格按照国家法律法规及行业标准组织生产建设，健全安全管理机构，配足安全技术管理人员，完善相关制度，加强安全生产管理；加大安全投入，确保安全生产系统、技术、设备符合安全生产法律法规和《煤矿安全规程》等要求；按规定开展职工安全培训教育，落实煤矿企业“三项岗位人员”考核的规定，注重提高从业人员的安全素质。要强化煤矿安全生产监管监察工作，切实督促企业落实主体责任，并加大对技改矿井未按时开工和竣工行为的查处；对存在重大生产安全事故隐患的，要坚决责令停产整顿。要按照《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于开展煤矿全面安全“体检”专项工作的通知》（安监总煤监〔2017〕11号）要求，认真开展煤矿全面安全“体检”专项工作，确保不走形式，不走过场。完善煤矿安全生产举报奖励制度，重奖举报人，让违法行为无处藏身。
（二）严厉打击煤矿违法违规行为。
地方各级政府要进一步加强对煤炭资源监管工作的领导，强化煤炭资源的源头管理，明确煤炭资源监管部门对煤矿超层越界的监管职责；要加强对打击煤矿超层越界行为的联合执法，进一步明晰煤炭资源监管、公安、电力、煤炭行业管理、煤矿安全监管、驻地煤矿安全监察以及税务等部门职责，明确由煤炭资源监管部门牵头，建立完善定期例会、联合办公、联合执法、统一决策、重大问题通报等制度，形成工作合力；地方政府和煤炭资源监管、煤矿安全监管、公安等部门要重点打击煤矿超层越界、明停暗开、日停夜开、借整改之名进行生产和违规使用民用爆炸物品等违法违规行为，按照“四个一律”要求严肃查处，并及时予以曝光，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；对超层越界查处的整改落实情况，煤炭资源监管部门应会同有关部门深入井下现场进行复查，严格验收程序，防止走过场。要研究完善对停产煤矿限制供电、停止供应民用爆炸物品的规定；进一步明确相关程序、标准和部门责任，完善煤矿民用爆炸物品审批数量、程序等规章制度，落实煤矿民用爆炸物品采购、运输、存储、使用等各个环节的监管责任。要改进现场检查方式方法，相关执法部门要在加强日常执法的基础上，利用突击检查、明查暗访，并采用查产量、查用电量、查民用爆炸物品消耗量、查劳动用工等手段，多渠道发现违法线索。
（三）切实增强各有关部门依法行政意识。
各地区、各部门要坚持依法行政，进一步提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力。一是要严格按照国家法律法规要求和有关工作程序开展相关许可和执法等工作，严禁弄虚作假行为。二是要强化行政执法监督工作，切实规范执法行为，促进执法公开、公平、公正。要切实加强安全执法考核，明确考核的内容、时间、方式，并加强对考核过程的监督。三是要强化廉洁行政意识，增强工作透明度。四是要利用科技手段，创新监管方式，加大信息共享，使安全监管工作更具针对性和有效性。同时，要进一步加强对中介机构技术服务工作的监督，加大失职失信惩戒力度，中介机构工作不能代替监管部门履行职责；要规范国有企业在职和离退休职工参与小煤矿管理及设计等方面工作的行为，对参与小煤矿违法违规勘查、开采设计或施工的，有关部门和单位应严肃查处追责。
（四）进一步规范煤矿复工复产验收工作。
认真落实《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）和《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）要求，深刻汲取这次事故反映出的复工复产验收走过场的教训。一是要进一步细化和明确相关部门参与验收的人员数量、专业和程序，复工复产验收必须深入井下现场检查，严禁走过场，确保工作质量。二是严格煤矿验收程序、标准和审批签字制度，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”，市属煤矿由市级煤矿安全监管部门组织验收、主要负责人签字，其他煤矿由区（县）煤矿安全监管部门组织验收、区（县）人民政府主要负责人签字，应由本级人民政府及其部门负责的，不得交由下级地方政府及其部门验收和签字。验收结果要及时通知驻地煤矿安监机构等相关职能部门。
（五）加大淘汰落后产能力度。
坚定不移地落实《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发〔2016〕7号），对辖区内应列入淘汰而没有淘汰的煤矿进行梳理。一是对于发生较大及以上事故的小煤矿以及采用国家明令禁止使用的采煤方法、工艺且不能实施技术改造的煤矿，要坚决淘汰，严防以技改名义逃避关闭。二是加快灾害严重、资源枯竭、赋存条件差、非机械化开采和产能为9万吨/年及以下煤矿的退出进度。三是对列入去产能计划的煤矿，要立即停产停工，制定回撤设备计划和安全技术措施，安全监管部门要派专人严盯死守，严防其违法违规生产；对决定关闭的煤矿，一律不得留设“回撤期”。四是对长期停产停工煤矿，要鼓励其按国家规定有序退出。
国务院重庆市永川区金山沟煤矿
“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查组
重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查报告
2016年10月31日惜双双，重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司（以下简称金山沟煤矿）发生特别重大瓦斯爆炸事故。党中央、国务院高度重视，国务院总理李克强，国务院副总理刘延东、马凯，国务委员兼国务院秘书长杨晶，国务委员郭声琨、王勇等领导同志作出重要批示，要求千方百计搜救被困人员，科学制定施救方案，严防次生灾害，同时尽快查明事故原因，及时准确发布信息，依法依规严肃追责，督促地方切实加强煤矿安全各项工作，严防重特大事故发生。
依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经国务院批准，成立了国务院重庆市永川区金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），由安全监管总局、监察部、全国总工会、国家煤矿安监局、国家能源局以及重庆市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作。同时，邀请最高人民检察院派员参加。事故调查组下设技术、管理、责任追究和综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的措施建议。
调查认定，重庆市永川区金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故区域。
金山沟煤矿位于重庆市永川区来苏镇石牛寺村，行政隶属永川区五间镇。该矿属低瓦斯矿井，采矿许可证载明开采煤层为大石炭煤层和二连子煤层，有主、副、回风三个平硐，主平硐口标高+375米，副平硐口标高+320米，回风平硐口标高+380米。该矿井下有两套生产系统，一套布置在大石炭煤层，是合法生产系统，2014年12月之后停止采掘活动；另一套布置在超层越界开采的K13煤层（位于大石炭煤层下部），是违法生产系统。
事故发生在违法生产系统，该系统采用平硐、斜井开拓，由+375米主平硐、+375米～+93米提升下山（由+375米主平硐施工至+93米标高的提升下山）、+93米下部车场、+93米南一运输平巷、+93米北一运输平巷、+93米～+80米提升下山、+80米南二运输平巷、+93米～+80米回风下山、+80米～+67米提升下山、+320米～+67米提升下山（由+320米副平硐施工至+67米标高的提升下山）、+320米副平硐、+380米回风平硐及相应的煤层巷道构成。
金山沟煤矿在K13煤层分别从+93米南一运输平巷和+93米北一运输平巷沿煤层走向方向布置采煤眼，采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺进行采煤作业。至事故发生前，+93米南一运输平巷距+93米下部车场约30米处，往南沿煤层走向方向每隔12米布置一个采煤眼，其中，1#～7#采煤眼已停止开采，8#～11#采煤眼正在开采；+93米北一运输平巷距+93米下部车场约91米处，往北沿煤层走向方向每隔12米布置一个采煤眼，其中，1#～6#、10#采煤眼正在开采，7#～9#、11#、12#采煤眼作开采准备。采煤眼为宽约2米、高约1.2米的矩形断面，采煤眼和采煤工作面均采用木点柱支护。每个采煤眼口以里，沿倾斜方向利用矸石堆垛保护采煤眼，回采过程中采用爆破落煤，自制小矿车运输，局部通风机通风。
（二）事故经过。
2016年10月31日7时30分，金山沟煤矿常务副矿长邹世海组织安全副矿长曾德均、生产副矿长谢祥友、机电副矿长周厚均、掘进队长章世明、采煤队长凌风权召开煤矿管理人员井下作业会。约8时，曾德均和谢祥友组织召开早班人员班前会，安排布置井下当班工作。
事故当班出勤38人，其中，33人在超层越界开采的K13煤层区域作业（其中，采煤和掘进工28人，分别在+93米南一运输平巷掘进工作面、+80米南二运输平巷掘进工作面、+93米南一运输平巷8#～11#采煤工作面、+93米北一运输平巷1#～6#和10#采煤工作面作业，辅助工3人，曾德均和谢祥友2人带班）；邹世海和电工王光荣在主平硐巡查；运输工杨长柱和魏清刚负责+375米主平硐上部车场至地面的平巷运输；绞车司机刘福秀负责在井口开绞车。
11时24分，+93米北一运输平巷1#采煤工作面在实施爆破落煤时，发生爆炸。监控视频显示，位于+375米主平硐口的配电柜被冲击波冲倒。刘福秀被冲击波冲出井口外4～5米远；邹世海和王光荣未受伤，出井后安排人员将受伤的刘福秀送往医院救治；杨长柱、魏清刚未受伤。井下其余33名作业人员被困。
（三）事故现场。
事故波及范围为布置在K13煤层中的违法生产系统：包括+375米主平硐口、+375米～+93米提升下山、+93米下部车场、+93米南北运输平巷及采掘工作面、+93米～+80米回风下山、+80米南北运输平巷、+93米～+80米提升下山、+80米～+67米提升下山。
经现场勘查：
+375米主平硐往+375米～+93米提升下山入口侧2台绞车控制柜被冲击波冲倒；+93米北一运输平巷4#、5#采煤眼口平台被冲垮，矿车被冲翻；+93米南一运输平巷有20辆矿车被冲翻，两台局部通风机开关被冲歪，+93米南一运输平巷8#采煤眼口台阶被摧毁，10#采煤眼口顶板垮落；+93米～+80米提升下山入口处堆积有4辆破坏严重的矿车，距入口约30米处巷道垮塌严重；+93米～+80米回风下山口巷道垮塌严重。
+93米下部车场、+93米南北运输平巷及采掘工作面、+93米～+80米提升下山堵塞段上部风筒全部被烧焦。
在+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，专用爆破母线线头悬挂于发爆器上方；1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。
+93米北一运输平巷1#采煤工作面朝采煤眼口方向木点柱北侧表面煤尘结焦，2#和3#采煤工作面木点柱和顶板大面积煤尘结焦，朝采煤眼口方向延伸5～6米，4#采煤工作面木点柱北侧表面煤尘结焦。
（四）人员伤亡和直接经济损失。
事故共造成33人死亡、1人受伤。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）和有关规定统计，事故直接经济损失3682.22万元。
二、事故应急救援情况
（一）事故信息报告及响应。
10月31日12时01分，永川区煤炭工业管理局（以下简称永川区煤管局）调度中心接到邹世海的事故报告后，立即分别向永川区安委会、永川区人民政府、永川区委汇报。
12时24分，永川区人民政府启动应急响应，迅速调度永川区相关部门和周边乡镇力量赶赴现场开展抢险救援。永川区委、区人民政府主要负责人带领区有关部门负责同志赶赴事故现场后，成立了事故救援临时指挥部，立即开展应急处置工作。
12时41分，重庆市人民政府总值班室接到市安全监管局、永川区人民政府有关事故情况的汇报后，市人民政府立即启动应急响应，迅速调度市相关部门人员赶赴事故现场，会同永川区人民政府开展抢险救援工作。
13时05分，重庆市人民政府总值班室电话向国务院总值班室报告事故情况。13时39分，重庆市人民政府总值班室书面向国务院总值班室报告事故情况。
15时00分，重庆市人民政府成立了现场应急处置指挥部（以下简称指挥部），时任市长黄奇帆任总指挥，副市长沐华平、永川区委、区人民政府主要负责人等任副指挥，指挥部下设抢险救援、医疗救治、善后处理等8个工作组。
12时55分接到事故报告后，安全监管总局、国家煤矿安监局主要负责人率工作组紧急赶赴事故现场，指导事故救援和善后处理等工作。
（二）事故现场应急处置。
指挥部调集永荣矿业公司、天府矿业公司、中梁山矿业公司、松藻煤电公司、南桐矿业公司救护队先后赶到事故现场，多批次开展现场勘查。在专家指导下，救护队完成了矿井全面勘查任务，摸清了井下巷道布置、有毒有害气体、遇难人员分布等情况。
救援过程中，出动5支矿山救护队共108人、公安干警400余人、消防队员200人、电力应急保障人员30人、永川区煤矿职工60人、救援装备736台（件），确保了现场抢险救援工作高效开展。
10月31日14时45分至11月2日2时20分，救援人员陆续搜寻到33名遇难人员。11月2日4时04分，将遇难人员遗体全部运送至地面，抢险救援工作结束。
（三）事故善后处理。
指挥部成立了专门的善后处理组，分成33个工作小组，开展遇难人员家属安抚工作。此外，指挥部召开了2次新闻发布会，第一时间通报事故现场救援工作进展情况。
事故调查组认为，重庆市委、市人民政府和永川区委、区人民政府按照党中央、国务院领导同志重要批示要求，迅速组织协调各方面力量开展应急处置，现场救援措施科学合理，在事故救援过程中没有发生次生事故，信息发布及时，善后工作有序，没有引发社会不稳定事件。
三、事故直接原因
事故直接原因是：金山沟煤矿在超层越界违法开采区域采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，使用一台局部通风机违规同时向多个作业地点供风，风量不足，造成瓦斯积聚；违章“裸眼”爆破产生的火焰引爆瓦斯，煤尘参与了爆炸。
（一）事故类别。
经调查分析，认定这起事故为瓦斯爆炸事故，煤尘参与了爆炸。主要依据如下：
现场勘查表明，事故产生的冲击波造成了设备设施破坏，说明发生了爆炸。
爆炸产生了大量一氧化碳和高温火焰。依据《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故施救报告》，事故发生后约4小时，+93米北一运输平巷一氧化碳浓度为16200ppm。经现场勘查，+93米水平北翼运输平巷采掘工作面风筒全部被烧焦。依据重庆市公安局物证鉴定中心《金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故遇难人员检验报告》，33名遇难人员中，因气体爆炸高温热作用导致5人死亡、气体爆炸高温热作用合并一氧化碳中毒导致22人死亡、气体爆炸高温热作用合并颅脑损伤导致6人死亡。所有死亡人员都有高温热作用特征，其中有一氧化碳中毒特征的占66.67%。结合本次爆炸产生的大量一氧化碳、高温火焰及其影响范围，判断本起事故可能为瓦斯爆炸、煤尘爆炸或瓦斯煤尘爆炸。
3.+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面发现煤尘结焦。结合中煤科工集团重庆研究院有限公司出具的金山沟煤矿北一运输平巷采煤工作面1#～4#眼支柱结焦《煤质分析检验报告》结论，认定煤尘参与了爆炸。
4．排除煤尘为唯一爆炸物。事故发生前，+93米北一运输平巷1#采煤工作面作业主要是堆矸石垛、钻孔、装药、爆破。钻孔和爆破可能产生煤尘、释放出瓦斯，爆破还可以产生火焰，具备火源、瓦斯、煤尘条件。但要在爆破产生火焰的延续时间内，因爆破扬起的煤尘达到爆炸浓度的可能性比较小，更大可能是爆破前瓦斯和煤尘浓度均比较高，空气中瓦斯的存在会降低煤尘的爆炸浓度下限，煤尘的存在也会降低瓦斯的爆炸浓度下限，爆破火焰使瓦斯爆炸并扬起更多的煤尘参与爆炸。因此，排除煤尘为唯一爆炸物的可能。
（二）最初的爆炸点。
经调查分析，认定事故最初的爆炸点为K13煤层+93米北一运输平巷1#采煤工作面。主要依据如下：
1.经现场勘查，爆炸后产生的冲击波是从+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面，经+93米南北运输平巷传至其他巷道。
2.经现场勘查，+93米北一运输平巷1#采煤眼至+93米下部车场段的巷道顶板锚杆托板有过火痕迹。+93米北翼运输平巷采掘工作面风筒全部被烧焦，其他区域风筒烧焦程度逐渐减弱。说明爆炸产生的高温火焰中心区域在+93米北一运输平巷1#采煤眼附近巷道。
3.班前会安排+93米北一运输平巷1#采煤工作面进行采煤作业。在+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。
（三）瓦斯爆炸原因及相关因素。
1.瓦斯积聚的原因。
经调查分析，认定瓦斯积聚原因为：越界区域煤层瓦斯含量高；采用“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，一台局部通风机同时向多个作业地点供风，风量不足；事故发生前瓦斯释放量增加。主要依据如下：
（1）K13煤层瓦斯含量高。金山沟煤矿越界开采的K13煤层相关瓦斯参数缺失。与金山沟煤矿邻近的箕山煤矿K13煤层原始瓦斯含量7.96～11.46立方米/吨，属高瓦斯矿井；邻近的石马门煤矿K13煤层瓦斯鉴定资料中绝对瓦斯涌出量17.09立方米/分钟，相对瓦斯涌出量65.99立方米/吨，属高瓦斯矿井。
（2）不能形成全风压通风系统，且风量不足。由于采用“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统，产生的瓦斯不能得到稀释并排出井外。+93米北一运输平巷采用1台功率为2×5.5千瓦的对旋局部通风机向1#～4#采煤工作面供风，风机额定风量为160～240立方米/分钟，考虑漏风系数和通风距离的影响，每个采煤眼风量为30～45立方米/分钟，风速0.03～0.05米/秒，风量不足。为增大作业地点的风量，该矿有时将邻近不安排人员作业的采煤眼风筒截断，将风引到正在作业的采煤眼。事故当班，+93米北一运输平巷1#～4#采煤工作面均安排人员作业，采煤工作面风量不足；在实施爆破前撤掉了工作面两节风筒，使工作面风量减少。以上分析表明，1#采煤工作面爆破作业前具备瓦斯积聚达到爆炸浓度的条件。
（3）事故发生前瓦斯释放量增加。该矿2016年10月出煤3000多吨，每日产量为100至140车（每车约0.8吨），事故前随着开采强度的加大，每日产量达到150至160车，增加了瓦斯释放量。
2.爆炸火源。
经调查分析，认定导致瓦斯爆炸的火源为爆破产生的火焰。主要依据如下：
（1）在爆源点+93米北一运输平巷1#采煤眼口发现发爆器和钥匙，专用爆破母线线头悬挂于发爆器上方；1#采煤工作面堆积有爆破落下的煤炭。
（2）日常采煤工作面进行爆破作业时间为9时～10时，如果作业人员上班后先堆矸石垛，则要在11时后进行爆破作业。按照工序时间推算，事故发生前采煤工作面正在进行爆破落煤作业可能性大。
（3）根据对相关人员的询问笔录，作业人员爆破装药不使用封孔材料；现场勘查也未发现黄泥、水炮泥等封孔材料，可以认定为“裸眼”爆破。
（4）该矿日常安排采煤工作面爆破作业前，仅相邻2个采煤眼作业人员撤出到采煤眼口，其他采煤眼人员不撤出。依据《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故施救报告》，+93米北一运输平巷1#、2#采煤眼作业人员均在采煤眼口附近遇难，3#～6#、10#采煤眼作业人员均在采煤眼内遇难。说明本次事故发生时，1#和2#采煤眼作业人员撤出到采煤眼口，其他人员未撤出，符合当时正在进行爆破作业的情形。
（5）排除其他火源。
经现场勘查，+93米北一运输平巷1#～4#采煤眼采空区遗煤很少，不具备煤炭自燃的条件；事故发生后未发现明火、因采空区燃烧而遗留的煤渣等煤炭自燃痕迹，由此排除煤炭自燃因素。
+93米北一运输平巷及1#～4#采煤眼现场煤电钻、电气开关、综合保护装置、电缆等设备设施未见电弧痕迹，由此排除电气火源。
据重庆市公安局物证鉴定中心《金山沟煤矿“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故遇难人员检验报告》，遇难人员衣物上没有发现打火机、火柴等，遇难人员死亡原因分别为气体爆炸高温热作用、气体爆炸高温热作用合并一氧化碳中毒（其体表损伤符合气体爆炸高温热作用特征）、气体爆炸高温热作用合并颅脑损伤（其体表损伤符合气体爆炸高温热作用及爆炸投射物作用特征），由此排除工人自带火源入井和化纤衣物引爆的可能性。
3.氧气条件。
事故发生前，+93米北一运输平巷1#采煤工作面有局部通风机供风，具备瓦斯爆炸所需的氧气浓度为12%以上的条件。
四、事故企业相关情况
（一）企业基本情况。
金山沟煤矿始建于1979年，1981年投产，设计生产能力1万吨/年，2006年核定生产能力3万吨/年，2014年通过永川区煤管局验收，完成扩建，生产能力为6万吨/年。该矿采矿许可证、安全生产许可证、工商营业执照均在有效期内。
该矿业主为蒋文革，2015年11月，国家电网重庆市电力公司永川供电分公司职工邓吉投资240万元入股金山沟煤矿，并与蒋文革签订了股权转让协议，总股份1200万元，蒋文革占80%股份，邓吉占20%股份。事故发生时，还未到工商部门进行股权变更登记。
金山沟煤矿组织机构情况为：业主、法定代表人蒋文革，全面负责煤矿生产经营管理；原矿长邹世海于2016年8月9日辞职后，任常务副矿长，负责井下安全生产工作，矿长职位空缺；副矿长谢祥友，负责全矿生产工作；副矿长曾德均，负责井下安全工作；副矿长周厚均，负责机电管理工作；技术负责人蒋周利，负责技术管理和“一通三防”工作，2016年9月25日请假离矿，未办离职手续，至事故发生未回矿上班，离矿期间该矿无技术负责人。该矿未设通风安全、生产技术等职能机构，只设了采煤队、掘进队，凌风权为采煤队长、章世明为掘进队长。
（二）机械化升级改造情况。
2015年10月9日，永川区煤管局批复同意金山沟煤矿实施年生产能力由6万吨机械化升级改造为15万吨的相关资料准备工作。
2015年12月31日，永川区煤管局批复同意金山沟煤矿机械化升级改造设计，但批复文件印发日期造假，印发日期为2015年10月9日。
2016年1月中旬后，永川区煤管局分别批复金山沟煤矿机械化升级改造联合试运转方案备案和金山沟煤矿通过15万吨/年机械化升级改造工程竣工验收。但两个批复文件印发日期造假，分别为2015年11月27日和12月28日。
金山沟煤矿在此次机械化升级改造中，井下未施工相关工程，只是按有关程序履行了手续，属于假技改。该矿机械化升级改造验收后，生产能力核定最终未经重庆市煤炭工业管理局（以下简称重庆市煤管局，与重庆煤矿安监局合署办公）审查和确认，实际上金山沟煤矿生产能力仍为6万吨/年。
（三）超层越界违法开采情况。
1.K13煤层地质勘查、设计情况。
2013年初，蒋文革与曾德均等人商议后，决定开采不在金山沟煤矿采矿许可证许可范围内的K13煤层。之后，蒋文革委托时任四川中晟建设集团有限公司重庆分公司（民营企业）负责施工管理工作的李联灿个人和私人钻井队经营业主周洪成等人勘查K13煤层赋存状况。
2014年上半年，蒋文革安排金山沟煤矿外聘的技术服务人员蒋世伟（重庆市能源投资集团永荣矿业公司中心桥煤矿地质副总工程师）绘制了K13煤层开采设计方案图，设计采用平硐、斜井开拓，分别从+375米主平硐和+320米副平硐新掘提升下山等巷道，构成生产系统。
2.K13煤层巷道施工及开采情况。
2013年12月开始，金山沟煤矿分别从+375米主平硐和+320米副平硐先后施工提升下山。2014年12月，从+320米副平硐施工的提升下山掘进710米至+67米标高揭露K13煤层尚爱兰。2015年11月，从+375米主平硐施工的提升下山掘进770米至+93米标高揭露K13煤层，之后在+93米标高地点布置下部车场，沿煤层走向分南北两翼掘进布置一区段运输平巷。之后，继续沿煤层倾向向下掘进，为南北两翼二区段开采作准备。
2016年春节以后，该矿从+93米南一运输平巷沿煤层走向布置1#～7#采煤眼，采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺进行采煤作业。因1#～7#采煤工作面煤层倾角变化大，于2016年5月前先后停止开采。
在此期间，蒋世伟为+375米～+93米提升下山、+320米～+67米提升下山掘进提供了技术指导。2016年5月，该矿+375米～+93米提升下山和+320米～+67米提升下山间的煤层巷道在+70米标高位置贯通。之后，逐渐加大K13煤层开采强度，先后布置+93米南一运输平巷8#～11#采煤眼和+93米北一运输平巷1#～12#采煤眼。
事故发生前，+93米南一运输平巷和北一运输平巷已分别掘进了约200米和210米。+80米南二运输平巷正在掘进并已经与+93米南一运输平巷贯通，+80米北二运输平巷暂停掘进。正在进行采煤作业的有：+93米南一运输平巷8#～11#采煤工作面和+93米北一运输平巷1#～6#、10#采煤工作面。+93米北一运输平巷7#～9#、11#、12#采煤眼作开采准备。
3.超层越界违法开采查处情况。
蒋周利任金山沟煤矿技术负责人期间，按照蒋文革安排，向永川区煤管局报备的图纸、资料均未标注违法开采区域。
按照重庆市国土资源和房屋管理局（以下简称重庆市国土房管局）《关于进一步规范采矿权实地核查及储量动态检测工作制度的通知》（渝国土房管〔2013〕861号）规定要求，中介机构在实测和资料分析的基础上，完成采矿权实地核查半年报、实地核查及储量动态检测年报的编制等工作。2015年1月10日，重庆市地质矿产勘查开发局205地质队（以下简称205地质队）向永川区国土资源和房屋管理局（以下简称永川区国土房管局）提交了《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2014年度）》。该报告称，本次核查时，金山沟煤矿新井筒联络巷未通风，因此无法测量，下方巷道分布情况不明，疑似越界；老平硐联络巷未通风，因此无法测量，下方巷道分布情况不明，疑似越界。
2015年5月22日，205地质队对金山沟煤矿进行实地核查，并向永川区国土房管局提交了《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查报告（2015上半年度）》。该报告称，金山沟煤矿+320米～+67米提升下山越界布置巷道1700米，+375米～+93米提升下山越界布置巷道132米。
根据205地质队实地核查的越界情况，2015年6月，永川区国土房管局查处了金山沟煤矿越界开采行为，责令其“退回本矿区范围内开采、密闭越界布置的巷道”。8月11日，永川区国土房管局地矿科和执法队、205地质队、五间镇安监办等对该矿密闭进行了现场验收。验收后当天，该矿即拆除+375米～+93米提升下山和+320米～+67米提升下山两处密闭，继续违法开采。
受永川区国土房管局委托，2016年8月，重庆一三六地质队编制了《金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》。该报告称，金山沟煤矿已对越界巷道进行了密闭，2016年上半年该矿未动用煤炭资源。重庆一三六地质队在金山沟煤矿开展实地核查及储量动态检测工作时，工作严重不负责任，在井下只核查了合法区域一条巷道，未到超层越界区域进行核查。
4.超层越界违法开采范围及煤量。
事故发生后，按照事故调查组要求，受重庆市国土房管局委托，2016年11月4日，重庆一三六地质队进行了井下测量并出具了《重庆市永川区金山沟煤业有限责任公司井下越界巷道测量报告》，该报告称，金山沟煤矿+207米以下巷道属越界巷道，开采的K13煤层属超层越界开采煤层，全矿累计越界巷道2679.36米，累计越界开采面积7399.73平方米，动用煤炭资源储量17580吨。销售违法开采煤炭价值5640489元。
（四）民用爆炸物品管理和爆破作业管理情况。
1.民用爆炸物品购买情况。
金山沟煤矿购买民用爆炸物品前，由民用爆炸物品保管员黄冬梅用手持机打好申请单，由采购员交给蒋文革签字盖章后，到永川区行政服务大厅办理，由公安部门办理准运证和审批同意购买炸药、雷管数量，到永川区民爆公司办理缴费相关手续，由民用爆炸物品运输公司负责将炸药、雷管运到该矿，由黄冬梅负责验收入库。
2014年1月1日至2016年春节放假前，金山沟煤矿以生产名义购买炸药26次、89688公斤，雷管19次、99000发。2016年春节后该矿未通过复工复产验收，2月29日金山沟煤矿以井下隐患整改名义，向永川区煤管局书面申请购买民用爆炸物品，3月1日，永川区煤管局在该申请上签署同意并加盖公章后，金山沟煤矿购买炸药2次、4032公斤，雷管1次、6000发；8月4日，永川区煤管局致函永川区公安局，称“金山沟煤矿因井下隐患整改需要火工产品，请按程序审批供应和启封库存民用爆炸物品”。之后，金山沟煤矿购买炸药3次、8064公斤，雷管3次、15000发。2014年1月1日至2016年10月31日，金山沟煤矿共购买炸药31次、101784公斤，雷管23次、120000发十二圣兽宫，用于煤矿违法建设和生产。
2.民用爆炸物品发放、领取、清退及储存情况。
金山沟煤矿《爆破作业单位许可证》申请表填写的爆破员、安全员中，除爆破员黄文在册但未从事爆破工作外，其他人员均不在该矿工作，实际上无技术负责人、爆破员、安全员。
该矿领用井下民用爆炸物品时，由当班采掘工人自行领取，根据当班采掘工人提出的炸药、雷管数量和类型，黄冬梅在无爆破员、安全员在场的情况下，在发放民用爆炸物品的手持机上一人操作，发放领取民用爆炸物品。黄冬梅负责填写《爆炸物品专人使用领料单》并交矿长签字，除少数几次是由矿长按程序先签字后发放民用爆炸物品外，其余都是先发放民用爆炸物品后将《爆炸物品专人使用领料单》交矿长补签字。
2016年1月1日至10月31日，黄冬梅发放炸药14112公斤、雷管21000发。其中，事故当天黄冬梅发放炸药72公斤、雷管150发。
永川区泸永桥煤矿“8·14”民用爆炸物品案件后，蒋文革担心民用爆炸物品被停止使用，要求邹世海把地面库房的炸药、雷管转移并藏匿。2016年9月7日，邹世海安排人员转移炸药480公斤、雷管500发到+375米主平硐，存放在自制的炸药箱和雷管箱；9月25日，邹世海安排人员转移炸药480公斤到+375米主平硐，存放在自制的炸药箱，转移雷管500发存放到管理人员更衣室；9月27日，邹世海再次安排人员转移炸药480公斤到+375米主平硐存放。
3.爆破作业情况。
金山沟煤矿没有执行爆破作业相关规定，未编制爆破作业说明书，对采掘工作面炮眼布置、数量、装药、爆破和安全措施等没有规定，由实施爆破作业的人员自主决定。
采煤工作面爆破作业时，采用煤电钻打8～9个炮眼，炮眼深度2米左右，装药两卷，未使用水炮泥和炮泥封孔，爆破由当班队长实施，队长不在现场就由采掘人员实施爆破。爆破作业时未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。
半煤岩巷掘进作业时，采用风钻打眼，先在煤层打5个掏槽眼，后在岩层打6个炮眼，炮眼深度2.2米左右。由当班工人放炮，未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度。
各采掘作业点民用爆炸物品由工人自领自用，当班未用的民用爆炸物品不清退，各自存放于井下自制木箱内托勒密定理，木箱内设小木箱，小木箱放雷管，与炸药同放于一个木箱。爆破材料实际消耗费用（炸药11.50元/公斤、雷管2.50元/发）从职工计件工资中扣除。
（五）复工复产情况。
2016年春节期间，金山沟煤矿停产。3月份该矿按程序向五间镇安监办提出复工复产申请，同时在超层越界区域进行采煤作业（至事故发生前，该矿长期违法组织生产，仅于6月下旬和9月下旬2次停止生产作业，每次不超过10天）。5月份，五间镇安监办主任苟怀郎未下井检查，即在验收合格确认表上签字，但永川区煤管局未同意。
8月，该矿又提出了复工复产申请，8月5日苟怀郎到金山沟煤矿后，仅对地面进行了检查，即签字同意复工复产。8月26日，永川区煤管局到金山沟煤矿进行安全检查后，卡欧斯泰罗责令金山沟煤矿继续停产整改，要求经验收合格后方能恢复生产。
10月11日，重庆煤矿安监局渝中监察分局（以下简称重庆煤矿安监局渝中分局）在对该矿开展定期监察后，下达了责令继续停止井下一切采掘作业的指令，并明确由永川区煤管局负责督促隐患整改和复查，要求经验收合格、完善复工复产相关手续后方能恢复掘进作业。
10月13日，永川区煤管局执法大队大队长龙衣辉和执法大队监管二组组长戴传波在未审查金山沟煤矿复工复产材料要件（复产验收表、隐患复查意见书）的情况下，分别在金山沟煤矿复工复产确认表上签字同意该矿复工复产，10月14日至24日，永川区煤管局副局长张富强、局长刘光华，永川区人民政府副区长李军分别签字同意。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故企业。
金山沟煤矿是事故主体责任单位。
1．长期超层越界违法开采。金山沟煤矿未取得探矿权，2013年5月以来，擅自组织K13煤层钻井地质勘查工作，且在超过采矿许可证许可范围的K13煤层长期超层越界违法开采，违反《中华人民共和国矿产资源法》第三条规定；与未取得相应地质勘查资质的个人签订钻井地质勘查合同，违反《地质勘查资质管理条例》（国务院令第520号）第二条规定；钻井柱状图上的签名与事实不符；掘进、采煤作业均未编制施工组织设计和作业规程，违反《煤矿安全规程》（国家安全监管总局令第87号）第三十八条的规定；采用国家明令禁止使用的“巷道式采煤”工艺，违反《煤矿安全规程》第九十七条的规定；采煤工作面未实现全风压通风，采用局部通风机供风，采煤工作面之间串联通风，违反《煤矿安全规程》第一百五十三条、第一百五十条的规定；未实现双回路供电（无备用电源），违反《煤矿安全规程》第四百三十六条的规定；未按要求装备安全监控系统、人员位置监测系统、消防防尘供水系统，违反《煤矿安全规程》第四百八十七条、第六百四十四条的规定；未执行瓦斯检查和监控报表审签制，无瓦斯检查、安全监控日报表，违反《煤矿安全规程》第一百八十条的规定。
2.违规使用民用爆炸物品。金山沟煤矿未组织爆破作业人员进行专业技术培训，实施爆破作业的人员未取得爆破作业人员许可证，违反《民用爆炸物品安全管理条例》（国务院令第466号）第三十三条的规定；未如实记载爆炸物品领取、发放情况，且井下使用剩余的雷管、炸药存放在井下各采掘作业地点，未清退回库，违反《民用爆炸物品安全管理条例》第三十七条的规定；未执行“一炮三检”和“三人连锁爆破”制度，未使用水炮泥和炮泥封堵炮眼，违反《煤矿安全规程》第三百四十七条、第三百五十八条的规定。
3.安全管理规定和制度不落实。金山沟煤矿安全管理机构不健全，未配备矿长及专职安全生产管理人员，技术负责人空岗，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、《煤矿安全规程》第五条的规定；未执行入井检身、测风、瓦斯检查等安全管理制度，违反《煤矿安全规程》第十三条、第一百四十条、第三百四十七条等规定；井下爆破员、机车司机、绞车司机司机等特种作业人员未经培训、无证上岗，且井下没有专职安全检查、瓦斯检查人员，未组织职工参加安全教育培训，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、《煤矿安全规程》第九条的规定。
4.拒不执行安全监管监察指令。金山沟煤矿向安全监管监察等部门提供的资料、图纸不全面、不真实，隐瞒了超层越界区域情况。拒不执行国土资源管理部门要求退出越界区域的指令，擅自启封已经验收的封闭墙，继续违法施工、生产，拒不执行煤矿安全监管部门下达的停产整改、煤矿安全监察机构下达的停止一切采掘作业等指令，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十七条的规定。
（二）重庆市、永川区有关部门。
1.国土资源管理部门未认真组织开展取缔非法采矿、超层越界开采行为，未认真履行采矿许可证年检职责，对煤炭资源开采利用与保护缺乏有效监督管理。
（1）永川区国土房管局五间管理所未按规定对金山沟煤期超层越界开采的违法行为。未按规定履行审查职责，在金山沟煤矿采矿许可证年检时，未审查即出具同意上报的审查意见。
（2）永川区国土房管局未依法履行煤炭资源日常巡查和动态监管职责，未落实煤炭资源领域“打非治违”等工作要求。在2015年6月查处金山沟煤矿超层越界行为后，未按规定抄告同级相关部门，也未开展后续跟踪监管工作，未依法有效查处金山沟煤矿超层越界违法开采行为。违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检，在2015年6月开展2014年度采矿许可证年检材料报备时，金山沟煤矿提交的年检材料《重庆市永川区金山沟煤业有限公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2014年度）》已作出了“疑似越界”的结论，在没有对该结论核查清楚的情况下，就进行了年检信息报备。在2016年4月进行2015年度采矿许可证年检时，有关人员未到现场实地检查，就在“实地核查情况”一栏中签署了“经国土所实地检查，未发现有违法采矿行为，所填数据符合要求”的意见。对中介机构监督管理缺失，对重庆一三六地质队提交的《金山沟煤业有限责任公司矿山实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》未认真审读核查，对报告不能够真实全面反映金山沟煤矿开采现状等问题失察。
（3）重庆市国土房管局未正确履行矿产资源监督管理职责，未按规定配齐地方矿产督察员并安排参加采矿许可证年检工作。组织开展矿产资源领域“打非治违”工作不深入，对辖区煤矿存在的超层越界违法开采问题失察。疏于管理，对永川区国土房管局存在的未对煤矿进行日常巡查、查处金山沟煤矿超层越界后未抄告相关职能部门、违规进行采矿许可证年检等问题失察。
2．煤炭行业管理、煤矿安全监管部门未认真履行行业管理安全监管职责，未认真开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理监督检查、复产验收、机械化升级改造和煤矿安全质量标准化考评等工作。
（1）永川区煤管局未按照年度监督检查计划开展监督检查工作，且未对执法计划落实情况进行监督和考核。2015年计划检查金山沟煤矿12次，实际3次；2016年1至10月计划检查金山沟煤矿8次，实际2次。对金山沟煤矿单回路供电且无备用电源、安全监控系统长期不能正常运行等重大事故隐患，未按照规定责令整改；未按规定开展金山沟煤矿机械化升级改造工作，在金山沟煤矿6万吨/年改15万吨/年机械化升级改造工程联合试运转验收时，相关人员均未到井下监督检查。未按规定开展金山沟煤矿安全质量标准化考评工作，2015年11月，对金山沟煤矿进行安全质量标准化验收考评过程中，验收人员未到井下现场考核，违规使金山沟煤矿通过三级安全质量标准化验收考评。在金山沟煤矿停产期间，未按规定对其实施巡查，在未核实隐患整改具体内容的情况下，同意给该矿整改作业供应民用爆炸物品。违规使金山沟煤矿通过复工复产验收，且事故发生后有关人员伪造复工复产材料要件。
（2）重庆市煤管局未严格按规定履行煤矿安全监管和煤炭行业管理职责，对永川区煤管局在履行煤矿安全监管、行业管理职责方面存在的问题失察。
3．民用爆炸物品管理部门未认真履行民用爆炸物品监管职责。
（1）永川区公安局来苏派出所未按规定履行民用爆炸物品监管职责，未认真落实永川区公安局有关民用爆炸物品监管的部署和要求，未发现金山沟煤矿涉爆注册人员不在岗、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题，未按照要求对金山沟煤矿民用爆炸物品予以清理封存，未发现金山沟煤矿违规使用民用爆炸物品的问题。
（2）永川区公安局未按规定履行对金山沟煤矿购买民用爆炸物品的审查职责，2016年5月3日至2016年7月1日期间违规向金山沟煤矿审批民用爆炸物品共3次。未发现金山沟煤矿涉爆人员不在岗、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题，未认真落实民用爆炸物品流向监控管理工作。
4．安全生产监督管理部门未认真履行安全监管职责。
（1）永川区五间镇安监办未认真履行安全监管职责，未严格执行安全监管执法计划。2015年计划检查12次、实际检查4次；2016年计划每个月检查2次，1至10月共计检查3次。在未下井检查的情况下，即在金山沟煤矿验收合格确认表上签字同意复工复产。对金山沟煤矿长期存在违法生产的行为未制止、未汇报。
（2）永川区安全生产监督管理局（以下简称永川区安全监管局）在2016年前三季度安全生产监督检查中，未严格检查和考核永川区煤管局和五间镇人民政府开展煤矿安全生产工作情况。未按规定对永川区煤管局、五间镇人民政府等相关单位建立“打非治违”长效机制的情况实施综合监管。
（三）驻地煤矿安监机构。
1．重庆煤矿安监局渝中分局对金山沟煤矿开展监察执法工作不认真，未严格按照监察执法计划对金山沟煤矿开展定期监察工作，未按要求开展煤矿图纸备案工作；对永川区煤矿安全监管工作检查指导不够，对永川区有关部门在安全监管执法、“打非治违”、复工复产等工作中存在的问题失察。
2．重庆煤矿安监局未认真履行煤矿安全监察职责，未有效督促重庆煤矿安监局渝中分局开展监察执法工作。
（四）重庆市人民政府及永川区和五间镇党委、政府。
1.五间镇党委、镇人民政府未认真落实上级党委、政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求，未明确镇安委会职能职责和督促安委会认真履职；五间镇党委未认真督促镇人民政府开展煤矿安全生产监管工作，对安全监管人员没有依法履职的问题失察。五间镇人民政府未认真落实煤矿隐患排查治理和“打非治违”工作，对金山沟煤矿的安全监管流于形式；未认真督促金山沟煤矿落实安全生产主体责任，对该矿复工复产审查把关不严；未正确履行煤矿安全监管职责，对金山沟煤矿长期超层越界违法生产等问题失察。
2.永川区委、区人民政府未认真落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求，推进小煤矿关闭退出工作进展缓慢，未认真组织开展“打非治违”工作，未认真督促永川区国土房管局、煤管局、公安局、安全监管局及五间镇党委、镇人民政府政府依法履行煤矿安全生产相关职责。
3.重庆市人民政府未切实加强对煤矿安全生产工作的领导；未有效督促重庆市国土房管局、煤管局依法履行监管职责；未有效督促永川区人民政府推进全区煤矿关闭退出工作。
（五）中介机构及有关个人。
重庆一三六地质队相关人员2016年7月在金山沟煤矿开展实地核查及储量动态检测工作时，在井下只核查了合法区域一条巷道，未到超层越界区域进行核查，编制的《金山沟煤业有限责任公司实地核查及储量动态检测报告（2016年上半年）》没有真实全面反映金山沟煤矿开采现状。
李联灿未取得相应的地质勘查资质，与金山沟煤矿签订钻井工程承包合同，并与未取得相应资质钻井队签订转包合同书，在金山沟煤矿未取得探矿权的情况下，违法组织钻井地质勘查，并收取费用，违反《地质勘查资质管理条例》（国务院令第520号）第二条的规定。
私人经营钻井队业主周洪成未取得相应的地质勘查资质，与李联灿和金山沟煤矿签订钻井工程承包合同，在金山沟煤矿未取得探矿权的情况下，违法组织钻井地质勘查，并收取费用，违反《地质勘查资质管理条例》第二条的规定；且存在造假行为。
六、责任分析及处理意见
根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规和党纪政纪规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理意见：
司法机关已对23人采取刑事强制措施。其中，公安机关对相关企业和中介机构等14名人员分别以涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪、非法采矿罪、出具证明文件重大失实罪依法采取刑事强制措施，检察机关对9名涉嫌职务犯罪人员分别以涉嫌滥用职权罪、玩忽职守罪立案侦查或采取刑事强制措施。涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。
事故调查组根据《中国共产党纪律处分条例》第三十八条、第一百一十三条，《中国共产党问责条例》第六条、第七条，《行政机关公务员处分条例》（国务院令第495号）第六条、第二十条，《事业单位工作人员处分暂行规定》（人力资源社会保障部、监察部令第18号）第五条、第十七条之规定，提出对28名责任人员给予党纪、政纪处分或诫勉、通报等问责建议，其中，省部级1人、厅局级7人、县处级12人、县处级以下3人，事业编制5人。
此外，1名责任人员在事故调查处理期间因病去世，对其问题作出书面结论，不再给予处分。
（一）事故企业及入股人员（10人）。
（1）蒋文革，男，群众，永川区第十六届人大代表，金山沟煤矿业主、占80%股份，法定代表人。因涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪、非法采矿罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（2）邹世海，男，群众，金山沟煤矿常务副矿长，2016年8月9日前任矿长。因涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（3）周厚均，男，中共党员，金山沟煤矿副矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（4）蒋周利，男，中共党员，金山沟煤矿技术负责人。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（5）蒋世伟，男，中共党员，重庆能投集团永荣矿业公司中心桥煤矿地质副总工程师，金山沟煤矿外聘技术服务人员。因涉嫌非法采矿罪，2016年12月16日被检察机关批准逮捕。
（6）黄冬梅，女，群众，金山沟煤矿民用爆炸物品保管员。因涉嫌重大责任事故罪、非法储存爆炸物罪，2016年12月7日被检察机关批准逮捕。
（7）邓吉，男，中共党员，国家电网重庆市电力公司永川供电分公司职工，金山沟煤矿股东（占20%股份）。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月16日被检察机关批准逮捕。
（8）邓鹏，男，永川区旅游局纪检组组长（邓吉部分股份实际出资人）。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月21日被检察机关批准逮捕。
（9）刘晓玲（邓鹏之妻），女，群众，在中国银行永川支行人民广场分理处工作。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月3日被公安机关监视居住。
（10）张敏（邓鹏哥哥邓月雄之妻），女，群众，金山沟煤矿职工。因涉嫌重大责任事故罪，2016年12月22日被公安机关监视居住。
（二）重庆市相关职能部门及驻地煤矿安监机构（30人）。
1．国土资源管理部门（10人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（11）周家利，男，中共党员，永川区国土房管局地质矿产资源管理科科长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月30日被检察机关立案。现取保候审。
（12）孙财，男，中共党员，永川区国土房管局地质矿产资源管理科科员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月30日被检察机关立案。现取保候审。
给予党纪政纪处分和诫勉人员（8人）
（13）董建国，男，重庆市国土房管局党组书记、局长。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规；疏于管理，未有效督促分管领导及相关处室履行职责，对矿产开发管理处未按规定配备矿产督察员等问题失察；对永川区国土房管局在矿产资源监管中存在的问题失察。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（14）周时洪，男，重庆市国土房管局党组成员、副局长，重庆市地质勘查开发局党委书记（正厅局级），分管矿产资源勘查储量处、矿产开发管理处。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规；疏于管理，未按规定履行督促检查指导职责，对分管处室和永川区国土房管局存在的未依法履行矿产资源日常监管职责、违规通过采矿许可证年检等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（15）彭光泽，男，中共党员，重庆市国土房管局矿产开发管理处处长。未认真落实国土资源部矿产督察员管理工作要求，未安排矿产督察员参加采矿许可证年检工作；疏于管理，未认真履行督促检查指导职责，对永川区国土房管局未依法履行矿产资源日常监管职责、违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（16）蒋勇，男，永川区国土房管局党组书记、局长，永川区第十三届党代表。未认真贯彻落实国家矿产资源管理法律法规，查处金山沟煤矿超层越界违法行为后，未对抄告相关职能部门的工作进行安排部署；疏于管理，未督促检查指导局内设机构、下属单位依法履行日常监管职责，对分管副局长违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检等问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（17）曾传彬，男，永川区国土房管局党组成员、副局长，分管地矿科和监测站。未按规定履行职责，违规通过金山沟煤矿采矿许可证年检；疏于管理，未按规定履行督促检查指导职责，对分管科站未对金山沟煤矿进行监督检查、未发现重庆一三六地质队出具金山沟煤矿实地核查报告严重失实等问题失察；未按有关规定把金山沟煤矿超层越界违法行为向同级相关职能部门抄告处理。对事故发生负主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
（18）刘代健，男，中共党员，永川区国土房管局地质地震监测站站长，七级职员。未依法履行日常监管职责，未组织对金山沟煤矿进行实时巡查和日常动态监督检查；未认真履行职责，违规填报金山沟煤矿矿业权2014年检信息报备管理系统，违规出具金山沟煤矿采矿许可证年检审核意见。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
（19）唐德强，男，中共党员，永川区国土房管局执法队队长，七级职员。未依法履行职责，未及时建立健全执法监察巡查制度，未组织对金山沟煤矿开展监督检查；疏于管理，未按规定履行监督检查指导基层管理所职责。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
（20）周胜利，男，永川区国土房管局五间管理所党支部书记，负责五间管理所全面工作。未依法履行日常监管职责，未对金山沟煤矿进行监督检查，未发现金山沟煤矿超层越界违法行为；未认真履行职责，在金山沟煤矿采矿许可证年检时未按规定进行审查即出具审查意见。对事故发生负主要领导责任，建议给予党内严重警告处分，并免去其永川区国土房管局五间管理所党支部书记职务。
2.煤炭行业管理、煤矿安全监管部门及驻地煤矿安监机构（12人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（21）张富强，男，中共党员，永川区煤管局副局长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月5日被检察机关批准逮捕。
（22）戴传波，男，中共党员，永川区煤管局执法大队监管二组组长。因涉嫌滥用职权罪，2016年11月25日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分和诫勉人员（10人）
（23）方佳军，男，重庆煤矿安监局（重庆市煤管局）党组书记、局长。未认真贯彻落实上级关于煤矿安全方面的有关规定，疏于管理，未有效督促分管领导和安全监察处履行职责，对重庆煤矿安监局渝中分局、永川区煤管局在煤矿安全监察监管中存在的问题失察；未有效督促永川区推进煤矿关闭退出工作。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（24）张继勇，男，重庆煤矿安监局党组成员，重庆市煤管局党组成员、副局长，联系重庆煤矿安监局渝中分局。未认真贯彻落实国家法律法规和市委、市人民政府关于煤矿安全方面的相关规定，疏于管理，对永川区在煤矿关闭、金山沟煤矿机械化升级改造等工作中存在的问题失察；对重庆煤矿安监局渝中分局在煤矿安全监察、图纸备案管理等工作中存在的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（25）刘光华，男，永川区煤管局原党组书记、局长烤活牛，永川区委委员，永川区第十三届党代表。疏于管理，对局班子成员和下属机构在安全监管执法、“打非治违”、安全质量标准化等工作中存在的问题失察；工作失职，未按规定要求停工停产煤矿报送停工停产方案，且未要求制定、实施停工停产矿井巡查计划；在未审查金山沟煤矿复工复产材料要件的情况下，于2016年10月17日对不符合复工复产条件的金山沟煤矿审签同意复工复产；在金山沟煤矿处于停工停产的情况下，未经正常程序签批向该矿供应民爆物品的文件；在未认真了解金山沟煤矿机械化升级改造的具体情况和国家相关规定的情况下，为金山沟煤矿签批了机械化升级改造和核定产能的相关文件并上报重庆市煤管局。对事故发生负主要领导责任。本应建议给予行政撤职、撤销党内职务处分，鉴于其已于2017年3月29日因病去世，建议对其问题作出书面结论，不再给予处分。
（26）李树春，男曹操跑腿，永川区煤管局党组成员、副局长，永川区第十四届政协委员，负责煤矿技术管理、信息调度、发展规划等工作。工作失职，2015年带队到金山沟煤矿进行机械化升级改造工程联合试运转和验收时，均未下井检查，也未安排相关人员下井检查，对不符合要求的机械化升级改造准予审核验收合格；违规为金山沟煤矿签批机械化升级改造和核定产能的相关文件并上报重庆市煤管局；对金山沟煤矿安全监控系统长期不能正常运行的情况失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（27）龙衣辉，男，中共党员，永川区煤管局执法大队大队长，负责煤矿日常监督检查，对违法违规行为进行处理，联系监管二组。疏于管理，对监管二组未按规定执行监管执法计划的行为失察；监督不力，2014年以来2次到金山沟煤矿检查，均未下井，未发现该矿存在的事故隐患；在未审查复工复产材料要件的情况下，违规审签同意该矿复工复产；在金山沟煤矿停工停产期间，违规同意该矿以隐患整改的名义使用民爆物品；事故发生后，默许对复工复产材料要件造假。对事故发生负主要领导责任，建议给予撤职、党内严重警告处分。
（28）周伦强，男，群众，永川区煤管局执法大队监管二组监管人员，十三级职员，参与金山沟煤矿日常监管。未依法履行日常监管职责，未按安全监管执法计划开展工作，2015年以来计划对金山沟煤矿检查20次，实际检查5次，且只有1份复查意见书，检查没有形成闭合；监督不力，未发现金山沟煤矿存在单回路供电、安全监控系统在2016年3月以来不能正常运行、没有专职爆破员进行爆破作业、未严格执行民爆物品领退制度等事故隐患；事故发生后参与金山沟煤矿复工复产材料要件造假。对上述问题负直接责任，鉴于其在调查过程中主动向调查组报告有关的事实并提供相关证据，建议给予记过处分。
（29）石兵，男，中共党员，永川区煤管局执法大队监管二组监管人员，七级职员，参与金山沟煤矿的日常监管。未依法履行日常监管职责，未按安全监管执法计划开展工作，2015年以来计划对金山沟煤矿检查20次，实际检查5次，且只有1份复查意见书，检查没有形成闭合；监督不力，未发现金山沟煤矿长期超层越界违法生产的行为，未发现金山沟煤矿存在单回路供电、安全监控系统在2016年3月以来不能正常运行、没有专职爆破员进行爆破作业、未严格执行民爆物品领退制度等事故隐患；事故发生后参与金山沟煤矿复工复产材料要件造假。对上述问题负直接责任，建议给予降低岗位等级、党内严重警告处分。
（30）王春晓，男，中共党员，重庆煤矿安监局安全监察处处长。未认真贯彻落实国家法律法规和市委、市人民政府关于煤矿安全方面的相关规定，疏于管理，对重庆煤矿安监局渝中分局在煤矿安全监察执法、图纸备案等方面存在的问题失察；对永川区煤管局在安全监管执法、复工复产验收、“打非治违”等工作中存在的问题失察。对事故发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（31）戴金波，男，重庆煤矿安监局渝中分局党总支副书记、局长，分管区县煤矿安全监管工作监督检查指导工作。疏于管理，未按规定督促检查指导分管副局长和监察二室履行职责，对重庆煤矿安监局渝中分局在煤矿安全监察、图纸备案中存在的问题失察；对永川区煤管局在复工复产验收、“打非治违”等工作中存在的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（32）张小平，男，中共党员，重庆煤矿安监局渝中分局监察二室主任。未认真履行煤矿安全监察职责，对金山沟煤矿开展监察执法工作不认真，未严格按照监察执法计划对金山沟煤矿开展定期监察工作，未按要求开展煤矿图纸备案工作，未对金山沟煤矿不按规定更新图纸的行为进行行政处罚。对事故发生负主要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
4.永川区民用爆炸物品管理部门（4人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（33）余连高，男，中共党员，永川区公安局治安支队二大队队长。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月2日被检察机关批准逮捕。
（34）周之建，男，中共党员，永川区公安局来苏派出所教导员。因涉嫌玩忽职守罪，2016年12月8日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分人员（2人）
（35）夏贤勇，男，永川区公安局党委委员、治安支队支队长，分管治安支队。对治安支队二大队存在的办理民用爆炸物品购买许可证把关不严、未认真落实民用爆炸物品流向监控管理工作等问题失察。对金山沟煤矿民用爆炸物品监管失察负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（36）林兴波，男，中共党员，永川区公安局来苏派出所所长。疏于管理，未有效督促派出所民警执行民用爆炸物品安全管理有关规定，对金山沟煤矿存在的涉爆注册人员不在岗、违规使用民用爆炸物品、非涉爆人员违规领用民用爆炸物品等问题失察。对金山沟煤矿民用爆炸物品监管失察负重要领导责任，建议给予行政降级、党内严重警告处分。
4．安全生产监督管理部门（4人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（2人）
（37）苟怀郎，男，中共党员，永川区五间镇安监办主任。因涉嫌滥用职权罪，2016年11月28日被检察机关批准逮捕。
（38）陈大军，男，中共党员，永川区五间镇安监办安全监管员。因涉嫌滥用职权罪，2016年12月3日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分和诫勉人员（2人）
（39）凌龙，男，永川区安全监管局党组书记、局长，区安委会办公室主任，永川区第十三届党代表。未认真贯彻落实国家法律法规和上级有关政策要求，疏于管理兜的笔顺，对分管副局长未按规定实施煤炭行业安全综合监管的问题失察。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（40）周高东，男，永川区安全监管局党组成员、副局长，负责全区安全生产目标考核管理、煤矿行业安全生产综合监管等工作。未认真贯彻落实国家法律法规和有关政策要求，疏于管理，没有发现综合安全监督管理科未按规定实施煤炭行业安全综合监管的问题，对综合安全监督管理科未发现永川区煤管局、五间镇人民政府不落实对金山沟煤矿执法检查计划的问题失察。对上述问题负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（三）地方党委、政府（8人）。
被检察机关采取刑事强制措施人员（1人）
（41）邓泽军，男，五间镇党委委员、镇人民政府副镇长。因涉嫌滥用职权罪，2016年12月2日被检察机关批准逮捕。
给予党纪政纪处分和诫勉、通报人员（7人）
（42）沐华平，男，重庆市人民政府党组成员、副市长，分管安全监管、应急管理、煤炭行业管理等工作。未有效督促永川区人民政府推进落后小煤矿关闭退出、开展煤矿“打非治违”等工作，未有效督促重庆市煤管局切实履行煤矿安全监管职责。属于应当问责的情形，建议对其通报。
（43）熊雪，男，重庆市商务委员会党组书记、主任，市粮食局局长，重庆市第四届人大代表。2013年12月至2016年9月任永川区委书记期间，未认真贯彻落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求；未按照“党政同责、一岗双责”的要求认真督促永川区人民政府及相关部门履行安全生产工作职责；对全区煤矿关闭退出工作领导不力。属于应当问责的情形，建议对其诫勉。
（44）罗清泉，男，永川区委副书记，区人民政府党组书记、区长，永川区第十七届人大代表。未认真贯彻落实重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求；督促政府分管安全副区长履行安全监管职责不力；组织推进全区煤矿关闭退出工作进展缓慢；对永川区国土房管局、煤管局、公安局、安全监管局及五间镇党委、政府未依法履职问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（45）文良印，男，永川区委常委，区人民政府党组副书记、副区长，永川区第十七届人大代表，分管国土资源和房屋管理等工作。未认真贯彻落实国家关于矿产资源开发利用监管的法律法规及重庆市人民政府的相关规定，未认真组织开展辖区矿产资源“打非治违”工作；未认真督促永川区国土房管局履行矿产资源日常巡查和动态监管职责；对永川区国土房管局未向相关部门抄告金山沟煤矿超层越界行为的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记过处分。
（46）李军，男，永川区委委员、区人民政府副区长，永川区第十三届党代表，分管安全监管、煤炭行业管理等工作。未认真贯彻落实党和国家有关安全生产法律法规、政策规定及重庆市委、市人民政府关于煤矿安全生产工作的部署和要求；未认真组织开展全区煤矿“打非治违”工作，未解决辖区内煤矿违法生产问题；推进全区煤矿关闭退出工作进展缓慢；2016年10月24日在金山沟煤矿复工复产验收表上签字同意，对该矿复工复产验收把关不严；未执行重庆市人民政府关于产煤区县人民政府分管煤矿安全工作负责人每季度至少下井1次的规定；疏于管理，对永川区煤管局、安全监管局未认真履行职责的问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予行政记大过处分。
（47）游正权，男，五间镇党委书记，永川区第十三届党代表，五间镇第六届党代表、第七届人大代表。未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；对镇人民政府煤矿安全生产监管工作领导不力，对安全监管人员长期不依法履职问题失察；对金山沟煤矿长期存在的超层越界违法生产问题失察。对事故发生负重要领导责任，建议给予党内严重警告处分。
（48）曾垂华，男，五间镇党委副书记，镇人民政府镇长，镇安委会主任，永川区第十三届党代表、第十七届人大代表，五间镇第六届党代表、第七届人大代表。未认真贯彻落实上级党委、政府关于安全生产工作的部署和要求；对煤矿安全工作不重视，组织开展“打非治违”流于形式，对金山沟煤矿长期存在的超层越界违法生产问题失察；未正确履行职责，对该矿复工复产审查把关不严；疏于管理，未认真督促分管安全副镇长和安监办工作人员开展执法检查工作。对事故发生负主要领导责任，建议给予行政撤职、撤销党内职务处分。
（四）重庆一三六地质队（4人）。
（49）王金茂，男，群众，重庆一三六地质队勘测院测量人员，金山沟煤矿2016年度上半年采矿权实地核查及储量动态检测测量员。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年12月24日被检察机关批准逮捕。
（50）傅耀柱，男，中共党员，重庆一三六地质队勘测院矿山所所长，金山沟煤矿2016年度上半年采矿权实地核查及储量动态检测项目负责人。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年12月24日被检察机关批准逮捕。
（51）夏望，男，群众，重庆一三六地质队测量员。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年11月29日被公安机关监视居住。
（52）张安军，男，群众，重庆一三六地质队测量员。因涉嫌出具证明文件重大失实罪，2016年12月28日被公安机关监视居住。
由行业主管部门对重庆一三六地质队负有报告审查责任的其他有关责任人员依法依规给予处理。
（五）建议给予行政处罚的单位和人员。
1.事故单位。
对金山沟煤矿处1300万元的罚款；依法吊销其相关证照，由重庆市永川区人民政府对其依法决定并实施关闭，企业主要负责人终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。没收金山沟煤矿越界开采的矿产品和违法所得，并处罚款。
2..中介机构。
对重庆一三六地质队处15万元的罚款。
3.有关个人。
对李联灿处10万元的罚款，没收违法所得；对周洪成处18万元的罚款，没收违法所得。
以上行政处罚，均由重庆市人民政府负责组织有关部门依法实施。
（六）其他建议。
重庆市人民政府向国务院作出深刻检查，永川区委、区人民政府向重庆市委、市人民政府作出深刻检查，认真总结和汲取事故教训，进一步改进和加强煤矿安全生产工作。将永川区煤管局文件造假的问题移送当地纪检监察机关办理。
七、事故主要教训
（一）事故企业严重违法违规。
金山沟煤矿违反《中华人民共和国矿产资源法》、《中华人民共和国安全生产法》和《煤矿安全规程》等法律法规和规章，长期超层越界违法建设、生产，在超层越界区域现场管理、技术管理混乱，缺乏基本的安全生产条件。同时，该矿安全生产主体责任不落实，未设置安全生产机构、配备矿长和安全技术人员，安全管理制度形同虚设，利用假图纸、假资料逃避安全监管。
（二）地方政府对煤矿安全工作领导不力。
尽管永川区人民政府明确了各部门的安全生产监管职责，但对其真实履职情况检查督促不到位。各相关部门之间缺乏有效沟通协调，对煤矿企业的安全监管和执法检查信息未共享，未形成安全生产工作合力，执法效果差。
（三）相关部门执法不严。
地方政府监管责任未能有效落实，监管力度层层衰减，这次事故涉及的基层煤炭资源管理、民用爆炸物品管理、煤矿安全监管部门均未严格履职履责，存在工作走过场、不作为、乱作为现象；煤炭资源管理部门对该矿超层越界违法开采行为查处不彻底，致使该矿超层越界违法开采行为长期存在。
（四）中介机构工作严重不负责任。
相关中介机构在对金山沟煤矿进行煤炭资源实地核查及储量动态检测时，未按照有关规定和要求及行业规范提供技术服务，工作不认真，敷衍了事，作出的结论与真实情况严重不符。
八、事故防范措施及建议
（一）严格落实煤矿企业主体责任。
煤矿企业必须依法办矿、依法生产、依法管理，要严格按照国家法律法规及行业标准组织生产建设，健全安全管理机构，配足安全技术管理人员，完善相关制度，加强安全生产管理；加大安全投入，确保安全生产系统、技术、设备符合安全生产法律法规和《煤矿安全规程》等要求；按规定开展职工安全培训教育，落实煤矿企业“三项岗位人员”考核的规定，注重提高从业人员的安全素质。要强化煤矿安全生产监管监察工作，切实督促企业落实主体责任，并加大对技改矿井未按时开工和竣工行为的查处；对存在重大生产安全事故隐患的，要坚决责令停产整顿。要按照《国家安全监管总局国家煤矿安监局关于开展煤矿全面安全“体检”专项工作的通知》（安监总煤监〔2017〕11号）要求，认真开展煤矿全面安全“体检”专项工作，确保不走形式，不走过场。完善煤矿安全生产举报奖励制度，重奖举报人，让违法行为无处藏身。
（二）严厉打击煤矿违法违规行为。
地方各级政府要进一步加强对煤炭资源监管工作的领导，强化煤炭资源的源头管理，明确煤炭资源监管部门对煤矿超层越界的监管职责；要加强对打击煤矿超层越界行为的联合执法，进一步明晰煤炭资源监管、公安、电力、煤炭行业管理、煤矿安全监管、驻地煤矿安全监察以及税务等部门职责，明确由煤炭资源监管部门牵头，建立完善定期例会、联合办公、联合执法、统一决策、重大问题通报等制度，形成工作合力；地方政府和煤炭资源监管、煤矿安全监管、公安等部门要重点打击煤矿超层越界、明停暗开、日停夜开、借整改之名进行生产和违规使用民用爆炸物品等违法违规行为，按照“四个一律”要求严肃查处，并及时予以曝光，涉嫌犯罪的，移送司法机关追究刑事责任；对超层越界查处的整改落实情况，煤炭资源监管部门应会同有关部门深入井下现场进行复查，严格验收程序，防止走过场。要研究完善对停产煤矿限制供电、停止供应民用爆炸物品的规定；进一步明确相关程序、标准和部门责任，完善煤矿民用爆炸物品审批数量、程序等规章制度，落实煤矿民用爆炸物品采购、运输、存储、使用等各个环节的监管责任。要改进现场检查方式方法，相关执法部门要在加强日常执法的基础上，利用突击检查、明查暗访，并采用查产量、查用电量、查民用爆炸物品消耗量、查劳动用工等手段，多渠道发现违法线索。
（三）切实增强各有关部门依法行政意识。
各地区、各部门要坚持依法行政，进一步提高运用法治思维和法治方式解决问题的能力。一是要严格按照国家法律法规要求和有关工作程序开展相关许可和执法等工作，严禁弄虚作假行为。二是要强化行政执法监督工作，切实规范执法行为，促进执法公开、公平、公正。要切实加强安全执法考核，明确考核的内容、时间、方式，并加强对考核过程的监督。三是要强化廉洁行政意识，增强工作透明度。四是要利用科技手段，创新监管方式，加大信息共享，使安全监管工作更具针对性和有效性。同时，要进一步加强对中介机构技术服务工作的监督，加大失职失信惩戒力度，中介机构工作不能代替监管部门履行职责；要规范国有企业在职和离退休职工参与小煤矿管理及设计等方面工作的行为，对参与小煤矿违法违规勘查、开采设计或施工的，有关部门和单位应严肃查处追责。
（四）进一步规范煤矿复工复产验收工作。
认真落实《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》（国务院令第446号）和《国务院办公厅关于进一步加强煤矿安全生产工作的意见》（国办发〔2013〕99号）要求，深刻汲取这次事故反映出的复工复产验收走过场的教训。一是要进一步细化和明确相关部门参与验收的人员数量、专业和程序，复工复产验收必须深入井下现场检查，严禁走过场，确保工作质量。二是严格煤矿验收程序、标准和审批签字制度，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”，市属煤矿由市级煤矿安全监管部门组织验收、主要负责人签字，其他煤矿由区（县）煤矿安全监管部门组织验收、区（县）人民政府主要负责人签字，应由本级人民政府及其部门负责的，不得交由下级地方政府及其部门验收和签字。验收结果要及时通知驻地煤矿安监机构等相关职能部门。
（五）加大淘汰落后产能力度。
坚定不移地落实《国务院关于煤炭行业化解过剩产能实现脱困发展的意见》（国发〔2016〕7号），对辖区内应列入淘汰而没有淘汰的煤矿进行梳理。一是对于发生较大及以上事故的小煤矿以及采用国家明令禁止使用的采煤方法、工艺且不能实施技术改造的煤矿，要坚决淘汰，严防以技改名义逃避关闭。二是加快灾害严重、资源枯竭、赋存条件差、非机械化开采和产能为9万吨/年及以下煤矿的退出进度。三是对列入去产能计划的煤矿，要立即停产停工，制定回撤设备计划和安全技术措施，安全监管部门要派专人严盯死守，严防其违法违规生产；对决定关闭的煤矿，一律不得留设“回撤期”。四是对长期停产停工煤矿，要鼓励其按国家规定有序退出。
国务院重庆市永川区金山沟煤矿
“10·31”特别重大瓦斯爆炸事故调查组