2017 知识更新（71）：硬脊膜穿破后头痛和硬膜外血补丁 长海麻醉ASA-基层麻醉网
硬脊膜穿破后头痛和硬膜外血补丁
Barbara M.Scavone
1
前言
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）是椎管内麻醉后最常见的不良反应之一。关于PDPH和硬膜外血补丁（EBP）的数据大部分来自产科麻醉文献，只有少量来自疼痛和其他麻醉文献。
2
发病率、临床特征和病因
Meta分析显示：在硬膜外麻醉过程中使用大口径针头造成意外硬脊膜穿破（ADP）的发生率约为1％～2％，不同报告中其范围各异。在产科患者中，意外硬脊膜穿破（ADP）后PDPH的发生率为50％～60％，其中50％～60％PDPH的患者需要硬膜外血补丁（EBP）治疗。不到1％的患者在没有发生ADP的情况下也会发生PDPH。典型的PDPH是体位性的，患者直立位时头痛加重，卧位时减轻（尽管可能并不会完全消除）。头痛时可伴有颈部疼痛和背痛、畏光、视物模糊或复视等视觉症状，听力下降和耳鸣等听力障碍，甚至颅神经和颈上神经功能障碍。在产科患者中，头痛一般发生在麻醉后1-2天内，持续7-10天。普外科患者的发病时间可能会滞后，持续时间可能会缩短。产后患者头痛的鉴别诊断包括某些特定的妊娠状态，如先兆子痫、静脉血栓和颅内出血，以及更常见的头痛原因，如紧张性头痛；偏头痛也可能在产后复发。对于伴有局灶性神经系统症状或对治疗无反应的产后头痛患者高丽雯，可能是颅内病变的征象，应考虑诊断性神经影像学检查。
头痛的发生是由于脑脊液（CSF）漏；然而头痛症状和脑脊液漏/颅内低压的程度之间的相关性并非完全一致。有一些小的渗漏的患者就出现头痛，而一些大的渗漏患者却没有任何症状。同样，一部分颅内脑脊液体积严重缺失的患者可仍然无症状，而一些只有轻微脑脊液减少的患者会出现严重的头痛。大脑丢失脑脊液的同时，颅内容物可能会向下移位，牵拉疼痛敏感的脑膜结构。此外，颅内压的降低以及疼痛敏感的血管周围牵张受体导致的反射性脑血管舒张反应也可引发头痛症状。
3
PDPH的危险因素
3.1 患者相关因素：年轻和女性是硬膜穿刺后发生PDPH的危险因素。妊娠本身是否是一个独立危险因素尚不清楚杭娇。肥胖患者易发ADP。一旦发生ADP，因为回顾性研究得出了相互矛盾的结果，肥胖对头痛的影响并不清楚，但与非肥胖患者相比，肥胖患者可能对硬膜外血补丁（EBP）的反应会更好。
3.2 产科相关因素：与剖宫产相比，经阴道分娩的产妇在发生ADP后更容易出现头痛。用力过程中的Valsalva动作可能导致脑脊液的流出，头痛发生率和用力时间成正比。此外，通常剖宫产产妇会在蛛网膜下腔被给予吗啡，因此减少了头痛的发生。
3.3 技术相关因素：与小针和笔尖式/非切割型穿刺针相比，粗针和斜切/切割式穿刺针穿刺后头痛发生率增加麦振鸿。有学者认为，硬膜外穿刺时针的斜面与椎管的纵轴平行而不是垂直可降低头痛的发生率。他们建议进入硬膜外间隙之前，针的斜面保持与长轴平行，直至进入硬膜外后再旋转针头，以降低导管置向一侧导致单侧阻滞的风险。有人质疑这种做法的实用性，认为在将导管穿入硬膜外腔之前旋转针头不能达到满意的镇痛效果。并且在硬膜外腔内旋转针可能会增加ADP的发生。
利用阻力消失法（LOR）鉴别硬膜外间隙时使用的介质对头痛发展的影响仍不清楚。有学者证实，与生理盐水相比，空气法试验阻力消失（LOR）后的患者头痛发生率更高。然而，与空气相关的头痛比与盐水相关的头痛出现更早，持续时间更短，这可能是由于LOR期间将空气注入鞘内而造成的暂时性气颅所致。操作人员应在LOR期间尽可能将进入硬膜外腔的空气量控制在最少，以尽量减少硬脊膜穿破（ADP）时气颅的发生。
ADP一旦发生，可以选择将导管置入鞘内进行连续的脊髓麻醉，或者撤回硬膜外针，重新选择不同椎间隙进行硬膜外穿刺。某些理论认为，鞘内置管可导致硬膜撕裂处附近的炎症反应，加速破口愈合并降低头痛风险。回顾性和其他非对照性研究解释这种理论的可能性是混乱的，因此得出了矛盾的结果，一些研究表明与硬膜外置管相比，鞘内置管头痛发生率较低；而另一些研究则表示没有效果。两项随机对照试验表明，鞘内置管与PDPH风险之间存在联系。Norris使用quazi随机化分组将发生ADP后的产妇分为接受鞘内或硬膜外麻醉两组，结果显示头痛发生率、严重程度以及需要EBP方面并无差异。在权威性的研究中，Russel等人将产科患者在发生ADP后随机分为接受鞘内置管或硬膜外置管术。分娩后将鞘内导管留置24小时以使促炎作用最大化。两组的头痛发生率以及EBP的应用没有差异。因此，该证据并不支持ADP后鞘内置管术可降低头痛风险的观点。一项包含随机和非随机试验的Meta分析得出相反的结论，因此这些分析结果可能都是有缺陷的。
在发生ADP后，应考虑除头痛发生率之外的问题。在Russell研究中，与持续脊髓麻醉相比，硬膜外组患者出现更多的并发症，比如反复ADP和阻滞失败。因此，尽管在预防头痛方面缺乏效果，作者仍建议在ADP后进行鞘内置管。然而，谨慎操作是有必要的，因为鞘内注射硬膜外的局麻药剂量，势必会导致脊髓阻滞平面过高。硬膜外麻醉发生ADP后，局麻药可穿过硬脊膜上大直径的破孔到达脊髓，特别是在硬膜外推注给药进行剖宫产分娩时会导致平面过高的脊髓阻滞。同样，硬膜外给予的亲水性阿片类药物也可以穿过硬脊膜破裂口，所以在ADP后，呆宝静硬膜外给予吗啡是禁忌的。（芬太尼等亲脂性阿片类药物可自由地穿过硬脊膜，因此破口的存在不会影响其剂量。）
4
预防和治疗
4.1 保守治疗。ADP后卧床不能预防PDPH，并且由于存在深静脉血栓形成的风险，产后卧床不活动并不可取。由于脱水会导致脑脊液生成减少，所以应该维持血容量不变；然而，过量的水分并不会促进过量CSF的产生。腹带可能通过影响硬膜撕裂口的压力梯度，从而降低ADP后的PDPH；不幸的是，大多数患者的耐受性不好，所以并不常用。从业者通常会开具镇痛药，特别是包含有丁巴比妥和咖啡因的组合药片。咖啡因通过其收缩血管作用可以减轻头痛症状，但其作用轻微而短暂，因此临床医师可能会鼓励患者额外服用咖啡因治疗轻度或中度头痛，但严重头痛通常需要其他治疗。产后患者咖啡因的半衰期延长，且重复给药或输注后可能会发生积聚。此外，有报道称咖啡因在输注过程中可能会诱发癫痫和心律失常。
4.2 替代疗法。一项关于舒马曲坦的小型临床疗效的试验结果令人失望。一些理论认为，促肾上腺皮质激素类似物可增加醛固酮水平，由此产生的水钠潴留可导致脑脊液生成量增加，但调查其有效性的研究产生了相互矛盾的结果。一项调查显示ACTH类似物适用于PDPH预防，但另一项研究显示ACTH类似物对已形成的PDPH无效果。临床医师已经开始为PDPH患者进行蝶腭神经节阻滞，但其持续效果尚未被证实。其他替代疗法需要进一步的研究。
4.3 硬膜外血补丁。EBP仍然是严重PDPH的治疗选择。血液快速注入硬膜外腔将对破口产生压迫作用，增加腰椎段和颅内的硬膜外及鞘内压力，恢复颅内压，并减轻腺苷介导的血管舒张作用。此外，几小时后血块粘附在硬脊膜上，可能会减少脑脊液渗漏并促进破口愈合。MRI显示，大约15~20ml血液足以在破口处扩散和填塞。Paech等人进行的一项随机对照试验比较了15、20和30ml血液的EBP的效果。结果表明，以上所有体积的血液对治疗头痛均有效；但与其他组患者相比，给予15mL血液的患者在48小时内的时间-疼痛曲线下面积较高，因此作者建议使用20mL血液进行EBP。有一组报道称，血补丁的成功率为100%，按照患者可耐受的剂量进行常规给予时，EBP的量可高达30mL。
回顾性调查显示，88％～100％的ADP后PDPH的产科患者应用EBP后有一定程度的缓解；然而，有些患者仅有部分或暂时缓解，且症状经常在几天后复发。高达31％的患者可能再次需要接受血补丁治疗。虽然EBP缺乏完美的疗效舌头乐队，但是若完全不起作用，提示临床医师该质疑PDPH的诊断。
目前尚不清楚时间对EBP疗效影响如何。在硬脊膜刺穿后不到24至48小时内给予血补丁，显示效果不佳的研究常难以解释，因为其包括患者（男性画眉鸟笼，女性，产科，非产科）和穿刺针的型号和类型等混杂因素。高风险患者（例如经阴道分娩的产妇，有较大面积硬膜穿刺破口）在穿刺后早期会出现严重症状，因此相对其他患者而言需更早地给予血补丁，并且也更有可能需要重复给予。对于一个轻度或中度症状的患者倾向于进行保守治疗当然是合理的，但在穿破一天内就有严重症状的患者应该毫不犹豫地进行EBP。应该让这些患者意识到有重复接受EBP治疗的可能性。早期积极给予血补丁可使患者随时间推移遭受更少的疼痛以及有更好的体验。
预防性EBP可在分娩后硬膜外导管拔出前通过硬膜外导管给予。两项随机对照试验在评价预防性EBP的疗效方面并不一致。一项研究显示尽管接受预防性EBP治疗的患者头痛持续时间较短，但头痛发生率、最大疼痛评分或治疗性EBP的需求，预防性EBP治疗组与假补丁组相比并无差异。另一项研究显示，随机接受预防性EBP治疗的患者的头痛发生率和需要治疗性EBP的需求更低；然而，这项研究遭到了批评，因为治疗医师并未使用盲法对患者进行分组，且治疗没有标准化，可能导致结果偏倚。综合考虑这两项研究，尽管（优势）可能并不显著，但预防性EBP对高危患者可能是有益的。
85％的患者在EBP后会出现腰痛。不适感通常是轻微的，但如与神经根性疼痛相关时，腰痛可能更加严重。限制EBP注射量应该是适当的绿知了，特别是对于那些在被给予血补丁过程中感觉到疼痛或神经根症状的患者。非甾体抗炎药通常可以缓解症状。EBP罕见魔弹战记，更严重的并发症包括当EBP应用于PDPH以外的头痛后的精神状态恶化以及癫痫，意外硬膜下注射后的神经功能缺失和蛛网膜炎。
5
问题涉及范围
产后PDPH增加住院时间及出院后医院和急诊就诊率，并干扰包括保育在内的日常生活。第六脑神经可能会在脑向下移位过程中受到牵拉，引起神经损伤和随后的复视。通常情况下，PDPH对EBP治疗有反应，但复视在髓鞘再生过程中可持续数月，甚至在极少数情况下是永久存在的。第六脑神经麻痹是立即紧急启动EBP缓解神经缺血的指征。桥血管被拉长且跨壁压的增加导致PDPH后出现硬膜下血肿很罕见。EBP可能会限制血肿的扩大。
ADP后可能存在比之前认为的更长期的后果。研究者比较了有ADP的产妇和与之匹配的没有ADP产妇，发现ADP组产妇在分娩后约12到24个月头痛和背痛率增加。EBP似乎可对这些长期症状起到一些保护作用；尽管，接受EBP治疗的患者与未接受EBP治疗的患者相比头痛和背痛率较低但没有达到统计学意义，可能由于该研究结果的效能不足导致。
6
结论
尽管ADP和PDPH不断给麻醉科医师带来麻烦。EBP仍然是治疗严重头痛的主要手段。
（王委 陈君译；陆军 校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷
硬脊膜穿破后头痛和硬膜外血补丁
Barbara M.Scavone
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前言
硬脊膜穿破后头痛（PDPH）是椎管内麻醉后最常见的不良反应之一。关于PDPH和硬膜外血补丁（EBP）的数据大部分来自产科麻醉文献，只有少量来自疼痛和其他麻醉文献。
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发病率、临床特征和病因
Meta分析显示：在硬膜外麻醉过程中使用大口径针头造成意外硬脊膜穿破（ADP）的发生率约为1％～2％，不同报告中其范围各异。在产科患者中，意外硬脊膜穿破（ADP）后PDPH的发生率为50％～60％，其中50％～60％PDPH的患者需要硬膜外血补丁（EBP）治疗。不到1％的患者在没有发生ADP的情况下也会发生PDPH。典型的PDPH是体位性的，患者直立位时头痛加重，卧位时减轻（尽管可能并不会完全消除）。头痛时可伴有颈部疼痛和背痛、畏光、视物模糊或复视等视觉症状，听力下降和耳鸣等听力障碍，甚至颅神经和颈上神经功能障碍。在产科患者中，头痛一般发生在麻醉后1-2天内，持续7-10天。普外科患者的发病时间可能会滞后，持续时间可能会缩短。产后患者头痛的鉴别诊断包括某些特定的妊娠状态，如先兆子痫、静脉血栓和颅内出血，以及更常见的头痛原因，如紧张性头痛；偏头痛也可能在产后复发。对于伴有局灶性神经系统症状或对治疗无反应的产后头痛患者高丽雯，可能是颅内病变的征象，应考虑诊断性神经影像学检查。
头痛的发生是由于脑脊液（CSF）漏；然而头痛症状和脑脊液漏/颅内低压的程度之间的相关性并非完全一致。有一些小的渗漏的患者就出现头痛，而一些大的渗漏患者却没有任何症状。同样，一部分颅内脑脊液体积严重缺失的患者可仍然无症状，而一些只有轻微脑脊液减少的患者会出现严重的头痛。大脑丢失脑脊液的同时，颅内容物可能会向下移位，牵拉疼痛敏感的脑膜结构。此外，颅内压的降低以及疼痛敏感的血管周围牵张受体导致的反射性脑血管舒张反应也可引发头痛症状。
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PDPH的危险因素
3.1 患者相关因素：年轻和女性是硬膜穿刺后发生PDPH的危险因素。妊娠本身是否是一个独立危险因素尚不清楚杭娇。肥胖患者易发ADP。一旦发生ADP，因为回顾性研究得出了相互矛盾的结果，肥胖对头痛的影响并不清楚，但与非肥胖患者相比，肥胖患者可能对硬膜外血补丁（EBP）的反应会更好。
3.2 产科相关因素：与剖宫产相比，经阴道分娩的产妇在发生ADP后更容易出现头痛。用力过程中的Valsalva动作可能导致脑脊液的流出，头痛发生率和用力时间成正比。此外，通常剖宫产产妇会在蛛网膜下腔被给予吗啡，因此减少了头痛的发生。
3.3 技术相关因素：与小针和笔尖式/非切割型穿刺针相比，粗针和斜切/切割式穿刺针穿刺后头痛发生率增加麦振鸿。有学者认为，硬膜外穿刺时针的斜面与椎管的纵轴平行而不是垂直可降低头痛的发生率。他们建议进入硬膜外间隙之前，针的斜面保持与长轴平行，直至进入硬膜外后再旋转针头，以降低导管置向一侧导致单侧阻滞的风险。有人质疑这种做法的实用性，认为在将导管穿入硬膜外腔之前旋转针头不能达到满意的镇痛效果。并且在硬膜外腔内旋转针可能会增加ADP的发生。
利用阻力消失法（LOR）鉴别硬膜外间隙时使用的介质对头痛发展的影响仍不清楚。有学者证实，与生理盐水相比，空气法试验阻力消失（LOR）后的患者头痛发生率更高。然而，与空气相关的头痛比与盐水相关的头痛出现更早，持续时间更短，这可能是由于LOR期间将空气注入鞘内而造成的暂时性气颅所致。操作人员应在LOR期间尽可能将进入硬膜外腔的空气量控制在最少，以尽量减少硬脊膜穿破（ADP）时气颅的发生。
ADP一旦发生，可以选择将导管置入鞘内进行连续的脊髓麻醉，或者撤回硬膜外针，重新选择不同椎间隙进行硬膜外穿刺。某些理论认为，鞘内置管可导致硬膜撕裂处附近的炎症反应，加速破口愈合并降低头痛风险。回顾性和其他非对照性研究解释这种理论的可能性是混乱的，因此得出了矛盾的结果，一些研究表明与硬膜外置管相比，鞘内置管头痛发生率较低；而另一些研究则表示没有效果。两项随机对照试验表明，鞘内置管与PDPH风险之间存在联系。Norris使用quazi随机化分组将发生ADP后的产妇分为接受鞘内或硬膜外麻醉两组，结果显示头痛发生率、严重程度以及需要EBP方面并无差异。在权威性的研究中，Russel等人将产科患者在发生ADP后随机分为接受鞘内置管或硬膜外置管术。分娩后将鞘内导管留置24小时以使促炎作用最大化。两组的头痛发生率以及EBP的应用没有差异。因此，该证据并不支持ADP后鞘内置管术可降低头痛风险的观点。一项包含随机和非随机试验的Meta分析得出相反的结论，因此这些分析结果可能都是有缺陷的。
在发生ADP后，应考虑除头痛发生率之外的问题。在Russell研究中，与持续脊髓麻醉相比，硬膜外组患者出现更多的并发症，比如反复ADP和阻滞失败。因此，尽管在预防头痛方面缺乏效果，作者仍建议在ADP后进行鞘内置管。然而，谨慎操作是有必要的，因为鞘内注射硬膜外的局麻药剂量，势必会导致脊髓阻滞平面过高。硬膜外麻醉发生ADP后，局麻药可穿过硬脊膜上大直径的破孔到达脊髓，特别是在硬膜外推注给药进行剖宫产分娩时会导致平面过高的脊髓阻滞。同样，硬膜外给予的亲水性阿片类药物也可以穿过硬脊膜破裂口，所以在ADP后，呆宝静硬膜外给予吗啡是禁忌的。（芬太尼等亲脂性阿片类药物可自由地穿过硬脊膜，因此破口的存在不会影响其剂量。）
4
预防和治疗
4.1 保守治疗。ADP后卧床不能预防PDPH，并且由于存在深静脉血栓形成的风险，产后卧床不活动并不可取。由于脱水会导致脑脊液生成减少，所以应该维持血容量不变；然而，过量的水分并不会促进过量CSF的产生。腹带可能通过影响硬膜撕裂口的压力梯度，从而降低ADP后的PDPH；不幸的是，大多数患者的耐受性不好，所以并不常用。从业者通常会开具镇痛药，特别是包含有丁巴比妥和咖啡因的组合药片。咖啡因通过其收缩血管作用可以减轻头痛症状，但其作用轻微而短暂，因此临床医师可能会鼓励患者额外服用咖啡因治疗轻度或中度头痛，但严重头痛通常需要其他治疗。产后患者咖啡因的半衰期延长，且重复给药或输注后可能会发生积聚。此外，有报道称咖啡因在输注过程中可能会诱发癫痫和心律失常。
4.2 替代疗法。一项关于舒马曲坦的小型临床疗效的试验结果令人失望。一些理论认为，促肾上腺皮质激素类似物可增加醛固酮水平，由此产生的水钠潴留可导致脑脊液生成量增加，但调查其有效性的研究产生了相互矛盾的结果。一项调查显示ACTH类似物适用于PDPH预防，但另一项研究显示ACTH类似物对已形成的PDPH无效果。临床医师已经开始为PDPH患者进行蝶腭神经节阻滞，但其持续效果尚未被证实。其他替代疗法需要进一步的研究。
4.3 硬膜外血补丁。EBP仍然是严重PDPH的治疗选择。血液快速注入硬膜外腔将对破口产生压迫作用，增加腰椎段和颅内的硬膜外及鞘内压力，恢复颅内压，并减轻腺苷介导的血管舒张作用。此外，几小时后血块粘附在硬脊膜上，可能会减少脑脊液渗漏并促进破口愈合。MRI显示，大约15~20ml血液足以在破口处扩散和填塞。Paech等人进行的一项随机对照试验比较了15、20和30ml血液的EBP的效果。结果表明，以上所有体积的血液对治疗头痛均有效；但与其他组患者相比，给予15mL血液的患者在48小时内的时间-疼痛曲线下面积较高，因此作者建议使用20mL血液进行EBP。有一组报道称，血补丁的成功率为100%，按照患者可耐受的剂量进行常规给予时，EBP的量可高达30mL。
回顾性调查显示，88％～100％的ADP后PDPH的产科患者应用EBP后有一定程度的缓解；然而，有些患者仅有部分或暂时缓解，且症状经常在几天后复发。高达31％的患者可能再次需要接受血补丁治疗。虽然EBP缺乏完美的疗效舌头乐队，但是若完全不起作用，提示临床医师该质疑PDPH的诊断。
目前尚不清楚时间对EBP疗效影响如何。在硬脊膜刺穿后不到24至48小时内给予血补丁，显示效果不佳的研究常难以解释，因为其包括患者（男性画眉鸟笼，女性，产科，非产科）和穿刺针的型号和类型等混杂因素。高风险患者（例如经阴道分娩的产妇，有较大面积硬膜穿刺破口）在穿刺后早期会出现严重症状，因此相对其他患者而言需更早地给予血补丁，并且也更有可能需要重复给予。对于一个轻度或中度症状的患者倾向于进行保守治疗当然是合理的，但在穿破一天内就有严重症状的患者应该毫不犹豫地进行EBP。应该让这些患者意识到有重复接受EBP治疗的可能性。早期积极给予血补丁可使患者随时间推移遭受更少的疼痛以及有更好的体验。
预防性EBP可在分娩后硬膜外导管拔出前通过硬膜外导管给予。两项随机对照试验在评价预防性EBP的疗效方面并不一致。一项研究显示尽管接受预防性EBP治疗的患者头痛持续时间较短，但头痛发生率、最大疼痛评分或治疗性EBP的需求，预防性EBP治疗组与假补丁组相比并无差异。另一项研究显示，随机接受预防性EBP治疗的患者的头痛发生率和需要治疗性EBP的需求更低；然而，这项研究遭到了批评，因为治疗医师并未使用盲法对患者进行分组，且治疗没有标准化，可能导致结果偏倚。综合考虑这两项研究，尽管（优势）可能并不显著，但预防性EBP对高危患者可能是有益的。
85％的患者在EBP后会出现腰痛。不适感通常是轻微的，但如与神经根性疼痛相关时，腰痛可能更加严重。限制EBP注射量应该是适当的绿知了，特别是对于那些在被给予血补丁过程中感觉到疼痛或神经根症状的患者。非甾体抗炎药通常可以缓解症状。EBP罕见魔弹战记，更严重的并发症包括当EBP应用于PDPH以外的头痛后的精神状态恶化以及癫痫，意外硬膜下注射后的神经功能缺失和蛛网膜炎。
5
问题涉及范围
产后PDPH增加住院时间及出院后医院和急诊就诊率，并干扰包括保育在内的日常生活。第六脑神经可能会在脑向下移位过程中受到牵拉，引起神经损伤和随后的复视。通常情况下，PDPH对EBP治疗有反应，但复视在髓鞘再生过程中可持续数月，甚至在极少数情况下是永久存在的。第六脑神经麻痹是立即紧急启动EBP缓解神经缺血的指征。桥血管被拉长且跨壁压的增加导致PDPH后出现硬膜下血肿很罕见。EBP可能会限制血肿的扩大。
ADP后可能存在比之前认为的更长期的后果。研究者比较了有ADP的产妇和与之匹配的没有ADP产妇，发现ADP组产妇在分娩后约12到24个月头痛和背痛率增加。EBP似乎可对这些长期症状起到一些保护作用；尽管，接受EBP治疗的患者与未接受EBP治疗的患者相比头痛和背痛率较低但没有达到统计学意义，可能由于该研究结果的效能不足导致。
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结论
尽管ADP和PDPH不断给麻醉科医师带来麻烦。EBP仍然是治疗严重头痛的主要手段。
（王委 陈君译；陆军 校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷