2 例 【病例分享】生长缓慢-儿童内分泌地域无门
作者：赵云静，麻宏伟。
中国医科大学附属盛京医院发育儿科
摘自《中国当代儿科杂志》2018年第5期
患者 1
病史
男，3 个月，因生长缓慢就诊。患儿无反复发热及呕吐、腹泻、抽搐等。患儿为第一胎、第一产，足月出生，出生身长 48 cm（-1.3 SD）、体重 3.0 kg（-0.8 SD），Apgar 评分不详。母乳喂养，吃奶正常，睡眠正常。新生儿期发现房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。
患儿父母健康，否认近亲结婚蔓娜维 ，家族中无类似患者。
体格检查
身长 53 cm（-2.5 SD），体重 5.7 kg（-1.5 SD）。
毛发浓密，浓眉、弓形眉、连心眉，睫毛长且弯曲，短鼻，上唇薄、唇角下斜，小下颌，前囟 2.5 cm×2.5 cm。
心脏听诊未闻及杂音，双手通贯掌林乐怡，双手小指均为两个指节。
辅助检查
心脏彩超提示房间隔缺损、肺动脉狭窄。
患者 2
病史
女，45 d，以体重不增就诊。
患儿无反复发热及呕吐、腹泻、抽搐等。
出生胎龄 36+5 周，出生体重1.65 kg，出生无窒息史。生后发现腭裂。双耳听力筛查未通过。早产儿奶粉人工喂养，吃奶正常，大便正常，睡眠正常。
患儿父母健康，否认近亲结婚，家族中无类似患者。
体格检查及辅助检查
身长 43.1 cm（-5 SD）， 体重 1.8 kg（-5 SD）。头围 30.2 cm（-3 SD）。
毛发浓密，弓形眉、连心眉，睫毛长且弯曲，短鼻，上唇薄、唇角下斜，腭裂，小下颌。前囟 2.5 cm×2.5 cm。
心肺听诊无异常，腹软、肝脾不大，双小指内弯， 无特殊皮纹。
患儿 4 月龄时复诊， 身长 47.0 cm（-6.2 SD）、体重 2.6 kg（-5.3 SD）；左耳客观听阈中度增高，脑干听觉诱发电位听神经和中脑神经传导速度减低；
7 月龄时身长 53.1 cm（-5.9 SD）、体重 3.1 kg（-5.8 SD），双耳客观听阈均增高提示患儿中重度耳聋，脑干听觉诱发电位听神经及脑桥和中脑神经传导速度减低。
基因分析
采集患儿及其父母空腹静脉血各 2 mL（EDTA抗凝），采用 QIAamp DNA 提取试剂盒（QIAGEN公司）提取基因组 DNA，DNA 酶片段化后用磁珠法纯化，随后进行 PCR 扩增并连接接头序列，经定制的 Panel 探针（illumina Inc, USA）两次捕获及纯化，经 PCR 扩增和纯化，获得最终文库，在NextSeq500 测序仪（illumina Inc, USA）上对 Panel基因NIPBL、SMC1A、SMC3、HDAC8、RAD21、EP300 和 ANKRD11 的外显子区进行测序。对可疑候选突变的位点设计 PCR 引物进行扩增及进行Sanger 测序验证，并对患儿父母的相应位点进行检测（广州金域医学检验中心完成）。患儿 1 测序平均深度 176.14，覆盖率≥ 20X 为98.19%；患儿 2测序平均深度 114，覆盖率 ≥ 10X 为97.65%。引物设计根据 GeneBank 人类NIPBL 基因序列（NG_006987.1），见表 1。
本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理审查及患儿父母知情同意。
结果
高通量捕获测序发现患儿 1 在 NIPBL 基因第 45 外显子发生移码突变，Exon 45 R2612fsX*20（c.7834dupA）， 导致突变位点后第 20 个密码子出现终止密码子 TGA、翻译提前终止、蛋白截短。应用 PCR-Sanger 测序进行患儿突变验证及其父母和 50 例无关正常个体的检测，证实患儿父母及正常对照的该基因位点正常。见图 1。
患儿 2 在NIPBL 基因检测到一个杂合的无义突变，Q169X（c.505C>T），位于第 6 外显子芝麻黑铺路石，导致蛋白截短。应用 Sanger 测序进行患儿突变验证及父母分析、50 例无关正常个体的检测，患儿父母及正常对照的该基因位点正常。见图 2。
经查询 HGMD（Human Gene MutationDatabase）数据库以及 ESP6500si v2_ALL、千人基因组（1000 g 2015aug_ALL）、dbSNP147 数据库石评大财经，NIPBL 基因的 c.7834dupA 和 c.505C>T 两种突变均未见报道和收录，并且在 50 例无关健康个体也未发现这两个位点突变，因此本文检测到的两种NIPBL 基因突变可能为致病性突变。
诊断
Cornelia de Lange 综合征
讨论
Cornelia de Lange 综合征是一种先天发育异常综合征，是一类罕见的累及多器官系统的遗传异质性疾病。该综合征典型特征包括（1）特殊面容：弓形眉、连体眉，睫毛长且弯曲；上睑下垂香澄乃亚，眼球震颤；短鼻、鼻孔前倾；小下颌，腭弓高，上唇薄，口角向下弯。（2）生长迟缓：包括宫内生长迟缓以及身材矮小。（3）多毛。（4）头围小且扁。（5）智力发育落后， 20% 的患儿有抽搐。（6）肢体发育异常： 手臂细小，短肢或缺指，肘部弯曲挛缩。（7）心脏及其他畸形： 心脏畸形以室间隔缺损多见，其他畸形包括幽门狭窄、肠旋转不良、隐睾、尿道下裂。（8）其他：听力丧失，孤独症样行为。
本研究两例均在婴儿期因生长缓慢就诊。婴儿期导致体重不增、生长迟缓的疾病复杂多样，包括消化系统疾病、遗传代谢性疾病、染色体病等，临床诊断存在一定困难。但两例患儿均具有特殊面容如毛发浓密、弓形眉、连体眉，睫毛长且弯曲，以及短鼻、小下颌；患儿 1 伴有先心病（房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄）和特殊皮纹，患儿 2 有腭裂、中重度耳聋，因此均高度提示Cornelia de Lange 综合征。值得注意的是，患儿 2 的听力障碍随年龄增长逐渐加重，提示对于Cornelia de Lange 综合征患儿有必要进行听力的动态监测，以及时发现听力障碍。
已报道的与 Cornelia de Lange 综合征发病相关基因包括 NIPBL、SMC1A、SMC3、HDAC8、RAD21、EP300 和 ANKRD11 7 个基因， 其中NIPBL 基因突变所致的占50%。NIPBL 基因位于 5p13.2，目前发现的突变包括所有突变类型，如缺失、重复、错义、无义、剪接、插入等，以截短突变表型最为严重，剪接突变的表型严重程度为中度，而错义突变的表型相对较轻。钟秋连报道两例 Cornelia de Lange 综合征，均存在已报道的 NIPBL 基因突变：c.4321G>T 和新发突变：c.6589+5G>C。杨保旺等报告一例具有典型特征的 Cornelia de Lange 综合征，存在 NIPBL 基因无义突变c.7176T>A，p.Cys2392Ter。本研究两例患儿均检测到国内外尚未报道的 NIPBL 基因突变，可能为新发致病突变。
SMClA 基因定位在 X 染色体，SMClA 基因突变所致的 Cornelia de Lange 综合征占5%。SMC3基因定位于 10 号染色体。HDAC8 和RAD21 基因相继于 2012 和 2013 年被发现（OMIM#300882，#614701）。NIPBL、HDAC8 基因是粘连蛋白调控基因，SMC1A、SMC3 和 RAD21 基因编码粘连蛋白。粘连蛋白的功能主要是调控细胞有丝分裂和减数分裂期姐妹染色体单体凝聚，同时在基因表达、染色质结构变化和发育调节等方面起到重要作用。
2014 年 Woods 等报道一例多发先天畸形、智力发育迟缓病例，其典型的特殊面容和复杂表型提示 Cornelia de Lange 综合征可能，NIPBL、SMC1A、SMC3、HDAC8、RAD21 5 个基因突变检测均为阴性，但全外显子测序发现 EP300 基因一个新发突变。EP300 基因与 HDAC8 基因均为粘连蛋白调控基因，邱小冬提示 EP300 基因突变也可能与 Cornelia de Lange 综合征有关。2016 年 Parenti等报道的一例 4 岁女孩和一例 15 岁男孩均有典型的 Cornelia de Lange 综合征临床特征，均存在ANKRD11 基因突变。
染色体核型分析及高通量测序常常是伴有特殊面容及其他畸形的发育迟缓患儿病因诊断的常用检查手段，但本研究两例由于存在 Cornelia deLange 综合征的特征性表现，首选高通量捕获测序方法确诊，避免了不必要的检查。因此，对于发育迟缓并伴连心眉、弓形眉、多毛、短鼻等特征的患儿要注意 Cornelia de Lange 综合征可能，可首选高通量捕获测序方法对其7 个相关基因进行突变检测，从而在基因水平确定诊断并为遗传咨询提供依据。
作者：赵云静，麻宏伟。
中国医科大学附属盛京医院发育儿科
摘自《中国当代儿科杂志》2018年第5期
患者 1
病史
男，3 个月，因生长缓慢就诊。患儿无反复发热及呕吐、腹泻、抽搐等。患儿为第一胎、第一产，足月出生，出生身长 48 cm（-1.3 SD）、体重 3.0 kg（-0.8 SD），Apgar 评分不详。母乳喂养，吃奶正常，睡眠正常。新生儿期发现房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄。
患儿父母健康，否认近亲结婚蔓娜维 ，家族中无类似患者。
体格检查
身长 53 cm（-2.5 SD），体重 5.7 kg（-1.5 SD）。
毛发浓密，浓眉、弓形眉、连心眉，睫毛长且弯曲，短鼻，上唇薄、唇角下斜，小下颌，前囟 2.5 cm×2.5 cm。
心脏听诊未闻及杂音，双手通贯掌林乐怡，双手小指均为两个指节。
辅助检查
心脏彩超提示房间隔缺损、肺动脉狭窄。
患者 2
病史
女，45 d，以体重不增就诊。
患儿无反复发热及呕吐、腹泻、抽搐等。
出生胎龄 36+5 周，出生体重1.65 kg，出生无窒息史。生后发现腭裂。双耳听力筛查未通过。早产儿奶粉人工喂养，吃奶正常，大便正常，睡眠正常。
患儿父母健康，否认近亲结婚，家族中无类似患者。
体格检查及辅助检查
身长 43.1 cm（-5 SD）， 体重 1.8 kg（-5 SD）。头围 30.2 cm（-3 SD）。
毛发浓密，弓形眉、连心眉，睫毛长且弯曲，短鼻，上唇薄、唇角下斜，腭裂，小下颌。前囟 2.5 cm×2.5 cm。
心肺听诊无异常，腹软、肝脾不大，双小指内弯， 无特殊皮纹。
患儿 4 月龄时复诊， 身长 47.0 cm（-6.2 SD）、体重 2.6 kg（-5.3 SD）；左耳客观听阈中度增高，脑干听觉诱发电位听神经和中脑神经传导速度减低；
7 月龄时身长 53.1 cm（-5.9 SD）、体重 3.1 kg（-5.8 SD），双耳客观听阈均增高提示患儿中重度耳聋，脑干听觉诱发电位听神经及脑桥和中脑神经传导速度减低。
基因分析
采集患儿及其父母空腹静脉血各 2 mL（EDTA抗凝），采用 QIAamp DNA 提取试剂盒（QIAGEN公司）提取基因组 DNA，DNA 酶片段化后用磁珠法纯化，随后进行 PCR 扩增并连接接头序列，经定制的 Panel 探针（illumina Inc, USA）两次捕获及纯化，经 PCR 扩增和纯化，获得最终文库，在NextSeq500 测序仪（illumina Inc, USA）上对 Panel基因NIPBL、SMC1A、SMC3、HDAC8、RAD21、EP300 和 ANKRD11 的外显子区进行测序。对可疑候选突变的位点设计 PCR 引物进行扩增及进行Sanger 测序验证，并对患儿父母的相应位点进行检测（广州金域医学检验中心完成）。患儿 1 测序平均深度 176.14，覆盖率≥ 20X 为98.19%；患儿 2测序平均深度 114，覆盖率 ≥ 10X 为97.65%。引物设计根据 GeneBank 人类NIPBL 基因序列（NG_006987.1），见表 1。
本研究获得中国医科大学附属盛京医院伦理审查及患儿父母知情同意。
结果
高通量捕获测序发现患儿 1 在 NIPBL 基因第 45 外显子发生移码突变，Exon 45 R2612fsX*20（c.7834dupA）， 导致突变位点后第 20 个密码子出现终止密码子 TGA、翻译提前终止、蛋白截短。应用 PCR-Sanger 测序进行患儿突变验证及其父母和 50 例无关正常个体的检测，证实患儿父母及正常对照的该基因位点正常。见图 1。
患儿 2 在NIPBL 基因检测到一个杂合的无义突变，Q169X（c.505C>T），位于第 6 外显子芝麻黑铺路石，导致蛋白截短。应用 Sanger 测序进行患儿突变验证及父母分析、50 例无关正常个体的检测，患儿父母及正常对照的该基因位点正常。见图 2。
经查询 HGMD（Human Gene MutationDatabase）数据库以及 ESP6500si v2_ALL、千人基因组（1000 g 2015aug_ALL）、dbSNP147 数据库石评大财经，NIPBL 基因的 c.7834dupA 和 c.505C>T 两种突变均未见报道和收录，并且在 50 例无关健康个体也未发现这两个位点突变，因此本文检测到的两种NIPBL 基因突变可能为致病性突变。
诊断
Cornelia de Lange 综合征
讨论
Cornelia de Lange 综合征是一种先天发育异常综合征，是一类罕见的累及多器官系统的遗传异质性疾病。该综合征典型特征包括（1）特殊面容：弓形眉、连体眉，睫毛长且弯曲；上睑下垂香澄乃亚，眼球震颤；短鼻、鼻孔前倾；小下颌，腭弓高，上唇薄，口角向下弯。（2）生长迟缓：包括宫内生长迟缓以及身材矮小。（3）多毛。（4）头围小且扁。（5）智力发育落后， 20% 的患儿有抽搐。（6）肢体发育异常： 手臂细小，短肢或缺指，肘部弯曲挛缩。（7）心脏及其他畸形： 心脏畸形以室间隔缺损多见，其他畸形包括幽门狭窄、肠旋转不良、隐睾、尿道下裂。（8）其他：听力丧失，孤独症样行为。
本研究两例均在婴儿期因生长缓慢就诊。婴儿期导致体重不增、生长迟缓的疾病复杂多样，包括消化系统疾病、遗传代谢性疾病、染色体病等，临床诊断存在一定困难。但两例患儿均具有特殊面容如毛发浓密、弓形眉、连体眉，睫毛长且弯曲，以及短鼻、小下颌；患儿 1 伴有先心病（房间隔缺损、肺动脉瓣狭窄）和特殊皮纹，患儿 2 有腭裂、中重度耳聋，因此均高度提示Cornelia de Lange 综合征。值得注意的是，患儿 2 的听力障碍随年龄增长逐渐加重，提示对于Cornelia de Lange 综合征患儿有必要进行听力的动态监测，以及时发现听力障碍。
已报道的与 Cornelia de Lange 综合征发病相关基因包括 NIPBL、SMC1A、SMC3、HDAC8、RAD21、EP300 和 ANKRD11 7 个基因， 其中NIPBL 基因突变所致的占50%。NIPBL 基因位于 5p13.2，目前发现的突变包括所有突变类型，如缺失、重复、错义、无义、剪接、插入等，以截短突变表型最为严重，剪接突变的表型严重程度为中度，而错义突变的表型相对较轻。钟秋连报道两例 Cornelia de Lange 综合征，均存在已报道的 NIPBL 基因突变：c.4321G>T 和新发突变：c.6589+5G>C。杨保旺等报告一例具有典型特征的 Cornelia de Lange 综合征，存在 NIPBL 基因无义突变c.7176T>A，p.Cys2392Ter。本研究两例患儿均检测到国内外尚未报道的 NIPBL 基因突变，可能为新发致病突变。
SMClA 基因定位在 X 染色体，SMClA 基因突变所致的 Cornelia de Lange 综合征占5%。SMC3基因定位于 10 号染色体。HDAC8 和RAD21 基因相继于 2012 和 2013 年被发现（OMIM#300882，#614701）。NIPBL、HDAC8 基因是粘连蛋白调控基因，SMC1A、SMC3 和 RAD21 基因编码粘连蛋白。粘连蛋白的功能主要是调控细胞有丝分裂和减数分裂期姐妹染色体单体凝聚，同时在基因表达、染色质结构变化和发育调节等方面起到重要作用。
2014 年 Woods 等报道一例多发先天畸形、智力发育迟缓病例，其典型的特殊面容和复杂表型提示 Cornelia de Lange 综合征可能，NIPBL、SMC1A、SMC3、HDAC8、RAD21 5 个基因突变检测均为阴性，但全外显子测序发现 EP300 基因一个新发突变。EP300 基因与 HDAC8 基因均为粘连蛋白调控基因，邱小冬提示 EP300 基因突变也可能与 Cornelia de Lange 综合征有关。2016 年 Parenti等报道的一例 4 岁女孩和一例 15 岁男孩均有典型的 Cornelia de Lange 综合征临床特征，均存在ANKRD11 基因突变。
染色体核型分析及高通量测序常常是伴有特殊面容及其他畸形的发育迟缓患儿病因诊断的常用检查手段，但本研究两例由于存在 Cornelia deLange 综合征的特征性表现，首选高通量捕获测序方法确诊，避免了不必要的检查。因此，对于发育迟缓并伴连心眉、弓形眉、多毛、短鼻等特征的患儿要注意 Cornelia de Lange 综合征可能，可首选高通量捕获测序方法对其7 个相关基因进行突变检测，从而在基因水平确定诊断并为遗传咨询提供依据。