2017 知识更新（65）：分娩镇痛技术现状 长海麻醉ASA-长海麻醉
分娩镇痛技术现状
Kenneth Nelson
学习目标
读者可以通过本文获得的信息有：
● 利用最新的技术进步来探测脊髓和硬膜外腔
●学习到新的维持分娩镇痛的技术和知识
●在腰麻和硬膜外中选择最适当的镇痛药和辅助药物
在过去的几十年里，关于分娩镇痛的选择在不断的更新变换，直到今日其技术水平仍是人们关注的重点。虽然关于分娩镇痛的论题、问题和争议层出不穷，但目前的讨论集中于以下三点：分娩镇痛的维持、争论和技术方法。
1
分娩镇痛剂的维持
1.1
患者自控硬膜外镇痛/程序化间断硬膜外脉冲给药
只要导管置入硬膜外腔，就有几个选择来维持分娩镇痛。早期采用的方法之一是根据患者的需求间断推注。而一旦初始剂量局麻药的药效消失后，宫缩痛便随之恢复，患者会要求再次给药，这时麻醉科医师会再次推注一个剂量的局麻药来维持镇痛效果。显而易见，这种技术的缺点是需要镇痛医师大量的人力。其他缺点包括疼痛缓解的不连续性和由于单次推注剂量大于持续输注（或更准确地说，因为试图增加持续时间而使用高浓度局麻药）而导致的副作用如低血压和运动阻滞的间歇性增加。
镇痛管理自然地发展为持续输注来维持镇痛侠饭。然而，早期输注泵相对原始，有时不可靠，缺乏数据指导输注速度。一个大样本量研究的发表最终帮助修正了这些问题，正是这一时期，分娩镇痛维持的发展进入了一个新的阶段：患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。此时，静脉自控镇痛（IVPCA）的使用已经积累了丰富的经验，同样的原理也应用于PCEA。然而，很快就发现了在基于阿片类药物治疗急性术后疼痛的IVPCA和基于局部麻醉药用于分娩镇痛的PCEA之间的一些重要差异。也许最重要的是，发现一个基础输注量对PCEA非常有效。研究仍在继续，过去二十年来新的信息不断涌现，可以采用更有效的方法，比如按程序间隔间断脉冲给药。
多孔的硬膜外导管通常运用于持续分娩镇痛，“差异流量”就通过含有多孔的硬膜外导管出现了。在临床有效的持续输注速率下，绝大多数的流量是通过导管近端出孔（图1）。只有当输注压力显著升高时，导管的中间和远端的出孔才会有流量出现我的灿烂人生，快速脉冲给药时正是如此。加以推断，药物通过全部三个出孔流出能够改善镇痛效果。程控硬膜外间歇脉冲注入技术（PIEB）联合PCEA镇痛已经被证实优于连续输注联合PCEA镇痛，而且目前已经有了能够利用这种优势的泵。
通过多孔硬膜外导管产生差异流量的概念，提示可能可以将不同的出孔放置在不同的位置（硬膜外腔、蛛网膜下腔、静脉内），根据连续输注或间歇性脉冲给药可产生不同的临床效果东北灵异档案。
硬膜外分娩镇痛维持的下一步发展将会是带有反馈回路的数字化泵，会基于患者的平均需求连续调节基础输注率，允许输注速度的自动调整以满足在分娩过程中不断变化的镇痛需求。这些“智能泵”目前正在开发中，未来的研究将会指导基础输注和程控间歇脉冲给药的最佳组合。
1.2
静脉阿片类药物
目前有几种可以用于提供分娩镇痛的阿片类药物。阿片受体部分激动剂如布托啡诺对呼吸抑制具有封顶效应，因而理论上母体副作用和新生儿窘迫的风险较低，选用于产妇更有吸引力。然而，其镇痛效果同样也是有限的，镇痛效能据报告是从中等到无。布托啡诺的通常给药剂量是按需1mg/h静脉推射，临产时用。
其他无封顶效应的阿片类药物也在经常使用。左央哌替啶就是一种研究使用最多的药物。然而，与所有产科镇痛采用的静脉阿片类药物一样，其报告的疗效是多样的，通常令人失望。有一篇报告甚至认为，静脉注射阿片类药物分娩镇痛是“不道义的且医学上不正确的”，但绝大多数研究的结论还是有一定的作用。哌替啶潜在的药物相互作用影响了它的使用，包括在服用单氨氧化酶抑制剂或选择性五羟色胺再摄取抑制剂的患者中出现的血清素综合征。哌替啶潜在的另一个问题是其据报道能引起惊厥发作的代谢产物去甲哌替啶的蓄积，当然这仅是长期服药才有的问题。
芬太尼是另一个常用的静脉注射阿片类分娩镇痛药，对这一应用也有着广泛的研究。它很少引起变态反应，药物相互作用相对较少，但呼吸抑制作用无封顶效应，因此在产房应谨慎使用。它有蓄积效应，因而要密切关注新生儿呼吸抑制。表1中给出了剂量建议。
瑞芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，起效快，作用时间短。其独特的药效学起初使其在分娩镇痛的应用得到热捧。然而，即使它起效很快，要想让瑞芬太尼的给药能够达到镇痛效果完全对应宫缩过程也几乎是不可能的。需要在宫缩前2分钟给予瑞芬太尼，除非可以预测到宫缩否则很困难。一项已经发表的研究试图在宫缩前140秒应用瑞芬太尼改善分娩镇痛但没成功。尽管有这个缺点，还是有一些将其成功用于分娩镇痛的报告，其中一篇与芬太尼做了比较，结论是二者都能提供适度镇痛，其中使用瑞芬太尼引起产妇血氧饱和度下降较多，而芬太尼导致新生儿呼吸抑制较多。瑞芬太尼的剂量建议见表2。
1.3
神经阻滞的辅助药物
虽然硬膜外分娩镇痛主要依靠局部麻醉药物（并且在可预测的将来可能会持续使用），但各种辅助药物已被证明可有效减少所需的局部麻醉剂量。使用辅助药物的共同目的是通过减少所需局部麻醉药的剂量来减少诸如运动阻滞、低血压和毒性等副作用。已经研究过的腰麻辅助药物种类非常多。本讨论限于以下四个：吗啡、芬太尼、可乐定和新斯的明。
吗啡是一种常用的术后镇痛辅助药物，但很少用于分娩镇痛。它是美国食品和药物管理局批准的为数不多的腰麻辅助药物之一。尽管有一些报告其用于分娩镇痛有积极的结果，但其较长的作用时间意味着需要更长时间的呼吸抑制监测。吗啡也容易增加副作用如恶心和瘙痒的发生率。
芬太尼是一种非常常用的分娩镇痛辅助药物，因为它能减少有效镇痛所需的局部麻醉药剂量，从而减少运动阻滞等副作用。最常见的副作用是瘙痒，用量不超过20μg时，临床上很少发生显著的呼吸抑制。
可乐定是一种已被证明在各种疼痛状态下都有效的α-2激动剂。早期的研究表明，它可能有助于分娩镇痛，但发生如产妇镇静、低血压和心动过缓副作用的情况下警告停止使用。
新斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，因此可使乙酰胆碱在突触中保持更长时间，从而延长其作用。已知乙酰胆碱是由阿片受体活性启动的中脑下行抑制通路中的重要神经递质，这便是认为新斯的明发挥其镇痛作用的途径。虽然鞘内注射新斯的明作为局部麻醉药的镇痛辅助药是有效的，但它引起的恶心抑制了其常规应用。当用于硬膜外腔时，与芬太尼在降低布比卡因需要量方面效果一致，而且不会增加恶心的发生率。它目前仅用作研究药物，但有希望替代脂溶性阿片类药物作为硬膜外局部麻醉药的辅助药，这将消除阿片类药物的副作用以及产房对某种可控药物的需求。
2
争议
2.1
用空气还是盐水做阻力消失实验
空气或生理盐水都可以安全地用于测试进入硬膜外腔时的阻力消失。最近关于这个问题的讨论亮出了一系列避免使用空气的原因，而反对生理盐水却没有这么多。尽管空气的支持者的辩解是很正确，疗效和临床显著并发症的总发病率并没有证明两种技术之间的有何差异，但病例报告和临床经验却也积累了很多支持避免使用空气的案例。据报道，有儿科患者因气泡在硬膜外腔出现镇痛不全现象。同样的问题也曾发生在产科，虽然推测这种风险的发生需要大量的空气，但日常仍应使用生理盐水来避免潜在的危险。另外使用空气会增加发生静脉空气栓塞和颅内积气的可能性。尽管少量的静脉空气很少会成为问题，但用空气做阻力消失试验比使用生理盐水更容易引起头痛则推测是颅内积气的原因。最后，神经根受压及皮下气肿也被认为是额外的潜在并发症。
对于生理盐水的一个历史性争论现在已经过时了，但仍值得一提，就是行硬腰联合麻醉（CSE）时理论上可能把生理盐水混淆成脑脊液。一项在CSE操作中比较空气和生理盐水做阻力消失的研究中，失败率无明显差异，也没有生理盐水被混为脑脊液的病例。这份科学的报告印证了在这些状况下能预见到什么，即盐水被注入到硬膜外间隙后就分布到诸如脂肪和血管等组织间，不可能被随后的腰麻穿刺针抽出。
2.2
意外穿破硬膜：该怎么办？
意外穿破硬膜的风险可以被降到最低，但不可能完全消除，总体约1/200。一旦发生穿破硬膜，有两个基本的措施可以选择：1）重新置管至硬膜外，或2）放置腰麻导管。选择腰麻放置导管时潜在的并发症要牢记在心，包括感染的风险、脊髓损伤、神经毒性、以及通过导管注射不当。当选择重新硬膜外置管时，潜在并发症包括镇痛不足（相对于腰麻导管）、增加头痛的风险（同样和腰麻导管相比）、和意想不到的高位阻滞的危险。SCORE（严重并发症产科库）项目证实，发生高位脊麻最高危的情况之一就是发生脑脊液漏后重置的硬膜外导管术中给药。针对脑脊液漏后放置腰麻导管能否减少硬膜穿刺后头痛发生率的数据是不明的，但还没有研究表明头痛的风险增加。是选择腰麻管还是重新放置硬膜外管，也许最重要的考虑是在导管的连接头近端显著位置加上标签，以把错误注射的风险减至最低。
2.3
氧化亚氮
氧化亚氮用于分娩镇痛的历史非常悠久，130多年前就首次报道了用于阴道分娩。即使经过这么长的时间，它在现代产房和分娩室的使用依然引起争议，但它在某些地理区域的使用频率比其他区域要高得多。其使用的优点包括输送方便、无创性、相对安全性以及在一些患者中的高满意度。缺点包括镇痛不全，需要药物输送和清除设备，以及潜在的不利影响。当分娩时使用传统的语言或视觉模拟疼痛评分，氧化亚氮已被证实镇痛有限，尤其是与椎管内麻醉相比时。但是，也有一些人在使用后产妇满意度评分相当高。似乎有一部分产妇会在分娩过程中受益于氧化亚氮的使用，而忽略其对疼痛的效果廉政第一击。
为了安全输送和清除氧化亚氮黄蕙兰，需要专用设备。50％氧化亚氮和50％氧气的混合物可以通过面罩输送，当患者不吸气时，吸气阀防止气体逸出装置。患者呼气也必须进入该装置以防止氧化亚氮泄漏到周围的环境中，否则医护人员可能长期暴露其中。
尽管氧化亚氮是一种强效温室气体，但估计氧化亚氮的医用剂量对温室气体效应的影响是非常低的。产妇的副作用通常很小（最常见的是恶心、头晕，或两者兼有），并且评估对胎儿潜在不良反应的研究结果也是让人放心的。
在母体中暴露于氧化亚氮的实验动物模型结果提示神经元细胞凋亡加速，但这对氧化亚氮用于分娩镇痛在临床上是否适用还有待观察围屋人家。
在可预见的将来，氧化亚氮是帮助产妇应对疼痛和压力的合理选择，特别是那些希望避免使用椎管内技术或禁忌使用椎管内技术的患者。
3
技术方法
3.1
联合腰硬麻醉
硬腰联合阻滞为腰麻和硬膜外这两种技术的相结合，并具有两者的属性，既结合了腰麻的可靠性和起效快，也结合了硬膜外的持续性和通用性。CSE技术虽然已经非常成熟，它在分娩镇痛的作用仍然还有待确定。例如，在剖宫产的高风险患者中CSE的使用仍存在争议，因为其导管在置入后即刻“未经检验”。一旦给予了腰麻镇痛剂量并且完成硬膜外置管，给予局麻药检测蛛网膜腔置管是恰当的，但要排除在静脉内就有问题了。此外，即使导管正确地置于硬膜外而非静脉，也无法证明它在其后的分娩镇痛或未预期的剖宫产中肯定有效。对于未经验证的硬膜外导管有更高的失败率和更大的问题发生率的理论上的顾虑还没有被研究证实，但想到要为一个伴有困难气道和病态肥胖的先兆子痫产妇实施STAT剖宫产，这种情况已足以让很多麻醉科医师对CSE技术望而却步。鞘内注射阿片类药物还可引起瘙痒，通常不足以为忌，但有时其痛苦也足以导致患者请求治疗，甚至选择在以后怀孕拒绝CSE。然而，CSE技术有很多超越单纯硬膜外的优点，包括起效快、可靠、还有最小的运动阻滞。再者，使用CSE与单纯硬膜外和全身镇痛相比，宫口扩张速度也有明显的增加。表3列出了一个常用剂量推荐值。
3.2
硬膜穿刺硬膜外麻醉
最近产科麻醉科医师工具箱里增加了“硬膜穿刺硬膜外麻醉”。这种技术旨在提高硬膜外镇痛的质量和可靠性，硬膜外操作时在硬膜穿刺一个小孔，但不给药到蛛网膜腔。然后，导管可以完全测试功效，而少量的硬膜外药物通过硬膜穿刺孔以提高疗效。这种改善镇痛而不增加副作用技术已被彻底研究，看起来能改善镇痛而不增加副作用。另外，通过“证实”在一个未预测到的剖宫产中硬膜外导管能够充分起效，它能解决上述CSE技术在理论上的缺点。
3.4
超声引导的椎管内阻滞
技术的进步使超声引导下硬膜外置管也用进了产房。在外周神经阻滞的舞台流行多年后，超声的使用最近频频见于产科麻醉文献用于椎管内的操作。传统的阻力消失技术是“盲目”的，麻醉科医师通过触诊确定硬膜外是否处于中线上，针的尖端通过了哪些组织，针的尖端何时进入硬膜外腔。超声波检查技术的使用使麻醉科医师增加了一种可视工具，这项技术可用于在操作开始前决定体表标志的位置末日来电，并测量从皮肤表面到硬膜外间隙。然而，使用超声引导下“实时”椎管内阻滞还有很多问题，因为棘突间的狭窄“窗口”要同时应用超声探头和硬膜外穿刺针。
技术的支持者希望使用超声可增加操作的安全性。幸运的是硬膜外血肿与感染是极为罕见的，很难确切地说是否可使用超声通过减少连续反复尝试穿刺硬膜外腔的次数和时间来减少由此引起的并发症。同样罕见的是直接损伤脊髓和脊髓圆锥的并发症，但是这些严重的并发症理论上是可以通过在脊髓终点的下方操作来避免的。以前的研究已经表明，即使是有经验的麻醉科医师，当使用临床触诊的解剖标志时，判断间隙也会经常出错，通常是高于预计的间隙。超声可用于精确测定脊髓间隙水平，因此避免了在马尾水平以上的不必要的椎管内操作。
超声在产房和分娩室中的应用，比在周围神经阻滞中要少近身战神，最可能是没有它成功率也很高，还有就是即时使用的限制。再者，“常规”使用超声会延长从患者要求镇痛至第一次无痛宫缩的时间，使其应用在麻醉科医师和患者中都受到一些阻碍。尽管有一定的局限性，超声作为腰椎硬膜外置管的工具越来越受欢迎，在未来有可能被广泛认可，在择期病例中它将会是一个用于辅助腰椎硬膜外置管的重要工具。
3.5
硬膜外腔定位的新方法
应用发自穿刺针头端的超声波源确定硬膜外腔已经在动物模型中证明是成功的，未来将要进入临床试验。有一项相似的技术，使用不同组织界面的可视光谱吸收来代替声波。希望有一天，我们目前的“盲目”通过阻力消失而确定硬膜外间隙将被先进的技术所取代，未来可以实时可视化确定组织层面和硬膜外间隙。
4
结论
什么是“最优的分娩镇痛现状”？这个定义会随着研究和临床经验的深入而不断发展，从而指导改变麻醉药物、椎管内辅助药物、持续硬膜外镇痛泵、运用技术确定硬膜外和蛛网膜下腔。在这种演变中，争论是不可避免的，麻醉科医师在此过程中需要意识到选择不同技术的利弊，例如空气和生理盐水对阻力消失的判断、意外刺破硬脊膜后是放置一个腰麻导管还是重置硬膜外导管等。技术还提供了一个不断进化的分娩镇痛的定义，随着设备的发展和完善，使得进入硬膜外腔的路径更容易，同时最大限度地减少并发症。
图1 “差异流量”是通过一个多孔导管实现。
连续输注时压力低，大部分流量发生在近端出口。只有在快速脉冲注射过程中压力升高，在中间和远端出口才会产生分流。
表1 芬太尼IVPCA的经典配置
表2 瑞芬太尼IVPCA的经典配置
表3 使用CSE用于腰麻分娩镇痛的典型药物
图2 无意识导管“脱落”发生在将硬膜外导管固定到皮肤以后，此时患者保持着操作过程的姿势。
A.患者处于硬膜外操作体位，软组织被脊柱压缩。B.当患者恢复自然坐姿或侧姿时，软组织放松并且从皮肤到黄韧带的距离增加。如果患者处于操作过程中的姿势时，导管被固定在皮肤上，那么当患者恢复放松的位置，其尖端将从硬膜外间隙中抽出。蓝色/红色实线代表硬膜外导管，虚线代表的是原有的导管路径。
（代元强译；侯炯 校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷
长海麻醉-ASA知识更新
目 录
64、2017年度产科麻醉和产科学的重要文献荟萃
63、局部麻醉药：作用机制、毒性和争议
62、剖宫产手术的麻醉
61、合理应用多模式镇痛药
60、围手术期镇痛与患者术后治疗结局
59、区域麻醉教学更新
58、连续周围神经阻滞、布比卡因脂质体、神经冷冻及经皮周围神经刺激
57、外周神经阻滞后的神经损伤
56、区域麻醉的登记：是否有价值？
55、提高区域阻滞成功率的宝典
54、急性疼痛治疗的最新理念与争议
53、心力衰竭的械辅助治疗和围手术期管理
52、上肢区域麻醉的知识更新
51、麻醉科医师应该掌握的电生理学
50、你应该掌握的经胸超声心动图
49、肝素抵抗的原因
48、输血是否是一种质量控制指标？
47、用PCC制品取代血浆：适用还是滥用？
46、心脏手术中应用氨甲环酸的安全性
45、建立一支最佳心脏手术室团队
44、降低非心脏手术的心脏事件风险的策略
43、二尖瓣成形术：开胸手术还是微创导管？
42、麻醉科医师需了解的心脏起搏器和除颤器知识
41、急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理
41、急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理
40、二维/三维成像：什么观测面最利于决策
39、麻醉药物、麻醉深度与谵妄
38、肺动脉高压与右心功能衰竭的围手术期管理
37、认知功能和虚弱
36、神经系统疾病和非神经系统手术
35、中枢神经系统创伤的ICU管理
35、中枢神经系统创伤的ICU管理
34、术后谵妄：关注精神混乱
33、术中生理学：预防谵妄的关键
32、急性脊髓损伤的麻醉管理
31、成人创伤性脑损伤
30、抑郁症的基础神经生物学
29、麻醉神经毒性：我们应该关注吗？
28、急性脑卒中的ICU管理
27、镇静与全身麻醉在血管内治疗中的应用
26、手术室里的肥胖患者
25、当麻醉科医师衰老时
24、医疗差错不可避免吗？
23、十项令人抓狂的呼吸相关麻醉操作
22、使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理
21、非心脏手术后心肌损伤
20、手术室失火的认识、预防和管理
19、变态反应、过敏反应和药物不良反应
18、肺隔离技术：临床挑战与成功策略
17、围手术期之家庭医疗模式：糖尿病和高血糖的管理
16、麻醉工作站的相关问题
15、阻塞性睡眠呼吸暂停与临床麻醉药理
14、运用新技术提高建立血管通路的安全性
13、职业感染：麻醉科医师应该了解的风险
12、喉镜暴露失败的应对策略
11、免疫抗癌治疗为围手术期管理带来的启示
10、利用影像学手段客观评估老年衰弱
9、麻醉药物调控神经可塑性：抗抑郁的新作用
8、简易爆炸装置：麻醉科医师应该了解什么
7、脊柱手术的麻醉管理
6、2017年中心静脉置管现存争议和最佳实践
5、微创和机器人二尖瓣成形术的麻醉处理
4、围手术期谵妄：了解所有的意识障碍
3、椎管内麻醉的并发症：出血和感染
2、全关节置换术的临床路径
1、心脏麻醉学2017重要进展
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分娩镇痛技术现状
Kenneth Nelson
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读者可以通过本文获得的信息有：
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●在腰麻和硬膜外中选择最适当的镇痛药和辅助药物
在过去的几十年里，关于分娩镇痛的选择在不断的更新变换，直到今日其技术水平仍是人们关注的重点。虽然关于分娩镇痛的论题、问题和争议层出不穷，但目前的讨论集中于以下三点：分娩镇痛的维持、争论和技术方法。
1
分娩镇痛剂的维持
1.1
患者自控硬膜外镇痛/程序化间断硬膜外脉冲给药
只要导管置入硬膜外腔，就有几个选择来维持分娩镇痛。早期采用的方法之一是根据患者的需求间断推注。而一旦初始剂量局麻药的药效消失后，宫缩痛便随之恢复，患者会要求再次给药，这时麻醉科医师会再次推注一个剂量的局麻药来维持镇痛效果。显而易见，这种技术的缺点是需要镇痛医师大量的人力。其他缺点包括疼痛缓解的不连续性和由于单次推注剂量大于持续输注（或更准确地说，因为试图增加持续时间而使用高浓度局麻药）而导致的副作用如低血压和运动阻滞的间歇性增加。
镇痛管理自然地发展为持续输注来维持镇痛侠饭。然而，早期输注泵相对原始，有时不可靠，缺乏数据指导输注速度。一个大样本量研究的发表最终帮助修正了这些问题，正是这一时期，分娩镇痛维持的发展进入了一个新的阶段：患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。此时，静脉自控镇痛（IVPCA）的使用已经积累了丰富的经验，同样的原理也应用于PCEA。然而，很快就发现了在基于阿片类药物治疗急性术后疼痛的IVPCA和基于局部麻醉药用于分娩镇痛的PCEA之间的一些重要差异。也许最重要的是，发现一个基础输注量对PCEA非常有效。研究仍在继续，过去二十年来新的信息不断涌现，可以采用更有效的方法，比如按程序间隔间断脉冲给药。
多孔的硬膜外导管通常运用于持续分娩镇痛，“差异流量”就通过含有多孔的硬膜外导管出现了。在临床有效的持续输注速率下，绝大多数的流量是通过导管近端出孔（图1）。只有当输注压力显著升高时，导管的中间和远端的出孔才会有流量出现我的灿烂人生，快速脉冲给药时正是如此。加以推断，药物通过全部三个出孔流出能够改善镇痛效果。程控硬膜外间歇脉冲注入技术（PIEB）联合PCEA镇痛已经被证实优于连续输注联合PCEA镇痛，而且目前已经有了能够利用这种优势的泵。
通过多孔硬膜外导管产生差异流量的概念，提示可能可以将不同的出孔放置在不同的位置（硬膜外腔、蛛网膜下腔、静脉内），根据连续输注或间歇性脉冲给药可产生不同的临床效果东北灵异档案。
硬膜外分娩镇痛维持的下一步发展将会是带有反馈回路的数字化泵，会基于患者的平均需求连续调节基础输注率，允许输注速度的自动调整以满足在分娩过程中不断变化的镇痛需求。这些“智能泵”目前正在开发中，未来的研究将会指导基础输注和程控间歇脉冲给药的最佳组合。
1.2
静脉阿片类药物
目前有几种可以用于提供分娩镇痛的阿片类药物。阿片受体部分激动剂如布托啡诺对呼吸抑制具有封顶效应，因而理论上母体副作用和新生儿窘迫的风险较低，选用于产妇更有吸引力。然而，其镇痛效果同样也是有限的，镇痛效能据报告是从中等到无。布托啡诺的通常给药剂量是按需1mg/h静脉推射，临产时用。
其他无封顶效应的阿片类药物也在经常使用。左央哌替啶就是一种研究使用最多的药物。然而，与所有产科镇痛采用的静脉阿片类药物一样，其报告的疗效是多样的，通常令人失望。有一篇报告甚至认为，静脉注射阿片类药物分娩镇痛是“不道义的且医学上不正确的”，但绝大多数研究的结论还是有一定的作用。哌替啶潜在的药物相互作用影响了它的使用，包括在服用单氨氧化酶抑制剂或选择性五羟色胺再摄取抑制剂的患者中出现的血清素综合征。哌替啶潜在的另一个问题是其据报道能引起惊厥发作的代谢产物去甲哌替啶的蓄积，当然这仅是长期服药才有的问题。
芬太尼是另一个常用的静脉注射阿片类分娩镇痛药，对这一应用也有着广泛的研究。它很少引起变态反应，药物相互作用相对较少，但呼吸抑制作用无封顶效应，因此在产房应谨慎使用。它有蓄积效应，因而要密切关注新生儿呼吸抑制。表1中给出了剂量建议。
瑞芬太尼是一种新型阿片类镇痛药，起效快，作用时间短。其独特的药效学起初使其在分娩镇痛的应用得到热捧。然而，即使它起效很快，要想让瑞芬太尼的给药能够达到镇痛效果完全对应宫缩过程也几乎是不可能的。需要在宫缩前2分钟给予瑞芬太尼，除非可以预测到宫缩否则很困难。一项已经发表的研究试图在宫缩前140秒应用瑞芬太尼改善分娩镇痛但没成功。尽管有这个缺点，还是有一些将其成功用于分娩镇痛的报告，其中一篇与芬太尼做了比较，结论是二者都能提供适度镇痛，其中使用瑞芬太尼引起产妇血氧饱和度下降较多，而芬太尼导致新生儿呼吸抑制较多。瑞芬太尼的剂量建议见表2。
1.3
神经阻滞的辅助药物
虽然硬膜外分娩镇痛主要依靠局部麻醉药物（并且在可预测的将来可能会持续使用），但各种辅助药物已被证明可有效减少所需的局部麻醉剂量。使用辅助药物的共同目的是通过减少所需局部麻醉药的剂量来减少诸如运动阻滞、低血压和毒性等副作用。已经研究过的腰麻辅助药物种类非常多。本讨论限于以下四个：吗啡、芬太尼、可乐定和新斯的明。
吗啡是一种常用的术后镇痛辅助药物，但很少用于分娩镇痛。它是美国食品和药物管理局批准的为数不多的腰麻辅助药物之一。尽管有一些报告其用于分娩镇痛有积极的结果，但其较长的作用时间意味着需要更长时间的呼吸抑制监测。吗啡也容易增加副作用如恶心和瘙痒的发生率。
芬太尼是一种非常常用的分娩镇痛辅助药物，因为它能减少有效镇痛所需的局部麻醉药剂量，从而减少运动阻滞等副作用。最常见的副作用是瘙痒，用量不超过20μg时，临床上很少发生显著的呼吸抑制。
可乐定是一种已被证明在各种疼痛状态下都有效的α-2激动剂。早期的研究表明，它可能有助于分娩镇痛，但发生如产妇镇静、低血压和心动过缓副作用的情况下警告停止使用。
新斯的明是一种乙酰胆碱酯酶抑制剂，因此可使乙酰胆碱在突触中保持更长时间，从而延长其作用。已知乙酰胆碱是由阿片受体活性启动的中脑下行抑制通路中的重要神经递质，这便是认为新斯的明发挥其镇痛作用的途径。虽然鞘内注射新斯的明作为局部麻醉药的镇痛辅助药是有效的，但它引起的恶心抑制了其常规应用。当用于硬膜外腔时，与芬太尼在降低布比卡因需要量方面效果一致，而且不会增加恶心的发生率。它目前仅用作研究药物，但有希望替代脂溶性阿片类药物作为硬膜外局部麻醉药的辅助药，这将消除阿片类药物的副作用以及产房对某种可控药物的需求。
2
争议
2.1
用空气还是盐水做阻力消失实验
空气或生理盐水都可以安全地用于测试进入硬膜外腔时的阻力消失。最近关于这个问题的讨论亮出了一系列避免使用空气的原因，而反对生理盐水却没有这么多。尽管空气的支持者的辩解是很正确，疗效和临床显著并发症的总发病率并没有证明两种技术之间的有何差异，但病例报告和临床经验却也积累了很多支持避免使用空气的案例。据报道，有儿科患者因气泡在硬膜外腔出现镇痛不全现象。同样的问题也曾发生在产科，虽然推测这种风险的发生需要大量的空气，但日常仍应使用生理盐水来避免潜在的危险。另外使用空气会增加发生静脉空气栓塞和颅内积气的可能性。尽管少量的静脉空气很少会成为问题，但用空气做阻力消失试验比使用生理盐水更容易引起头痛则推测是颅内积气的原因。最后，神经根受压及皮下气肿也被认为是额外的潜在并发症。
对于生理盐水的一个历史性争论现在已经过时了，但仍值得一提，就是行硬腰联合麻醉（CSE）时理论上可能把生理盐水混淆成脑脊液。一项在CSE操作中比较空气和生理盐水做阻力消失的研究中，失败率无明显差异，也没有生理盐水被混为脑脊液的病例。这份科学的报告印证了在这些状况下能预见到什么，即盐水被注入到硬膜外间隙后就分布到诸如脂肪和血管等组织间，不可能被随后的腰麻穿刺针抽出。
2.2
意外穿破硬膜：该怎么办？
意外穿破硬膜的风险可以被降到最低，但不可能完全消除，总体约1/200。一旦发生穿破硬膜，有两个基本的措施可以选择：1）重新置管至硬膜外，或2）放置腰麻导管。选择腰麻放置导管时潜在的并发症要牢记在心，包括感染的风险、脊髓损伤、神经毒性、以及通过导管注射不当。当选择重新硬膜外置管时，潜在并发症包括镇痛不足（相对于腰麻导管）、增加头痛的风险（同样和腰麻导管相比）、和意想不到的高位阻滞的危险。SCORE（严重并发症产科库）项目证实，发生高位脊麻最高危的情况之一就是发生脑脊液漏后重置的硬膜外导管术中给药。针对脑脊液漏后放置腰麻导管能否减少硬膜穿刺后头痛发生率的数据是不明的，但还没有研究表明头痛的风险增加。是选择腰麻管还是重新放置硬膜外管，也许最重要的考虑是在导管的连接头近端显著位置加上标签，以把错误注射的风险减至最低。
2.3
氧化亚氮
氧化亚氮用于分娩镇痛的历史非常悠久，130多年前就首次报道了用于阴道分娩。即使经过这么长的时间，它在现代产房和分娩室的使用依然引起争议，但它在某些地理区域的使用频率比其他区域要高得多。其使用的优点包括输送方便、无创性、相对安全性以及在一些患者中的高满意度。缺点包括镇痛不全，需要药物输送和清除设备，以及潜在的不利影响。当分娩时使用传统的语言或视觉模拟疼痛评分，氧化亚氮已被证实镇痛有限，尤其是与椎管内麻醉相比时。但是，也有一些人在使用后产妇满意度评分相当高。似乎有一部分产妇会在分娩过程中受益于氧化亚氮的使用，而忽略其对疼痛的效果廉政第一击。
为了安全输送和清除氧化亚氮黄蕙兰，需要专用设备。50％氧化亚氮和50％氧气的混合物可以通过面罩输送，当患者不吸气时，吸气阀防止气体逸出装置。患者呼气也必须进入该装置以防止氧化亚氮泄漏到周围的环境中，否则医护人员可能长期暴露其中。
尽管氧化亚氮是一种强效温室气体，但估计氧化亚氮的医用剂量对温室气体效应的影响是非常低的。产妇的副作用通常很小（最常见的是恶心、头晕，或两者兼有），并且评估对胎儿潜在不良反应的研究结果也是让人放心的。
在母体中暴露于氧化亚氮的实验动物模型结果提示神经元细胞凋亡加速，但这对氧化亚氮用于分娩镇痛在临床上是否适用还有待观察围屋人家。
在可预见的将来，氧化亚氮是帮助产妇应对疼痛和压力的合理选择，特别是那些希望避免使用椎管内技术或禁忌使用椎管内技术的患者。
3
技术方法
3.1
联合腰硬麻醉
硬腰联合阻滞为腰麻和硬膜外这两种技术的相结合，并具有两者的属性，既结合了腰麻的可靠性和起效快，也结合了硬膜外的持续性和通用性。CSE技术虽然已经非常成熟，它在分娩镇痛的作用仍然还有待确定。例如，在剖宫产的高风险患者中CSE的使用仍存在争议，因为其导管在置入后即刻“未经检验”。一旦给予了腰麻镇痛剂量并且完成硬膜外置管，给予局麻药检测蛛网膜腔置管是恰当的，但要排除在静脉内就有问题了。此外，即使导管正确地置于硬膜外而非静脉，也无法证明它在其后的分娩镇痛或未预期的剖宫产中肯定有效。对于未经验证的硬膜外导管有更高的失败率和更大的问题发生率的理论上的顾虑还没有被研究证实，但想到要为一个伴有困难气道和病态肥胖的先兆子痫产妇实施STAT剖宫产，这种情况已足以让很多麻醉科医师对CSE技术望而却步。鞘内注射阿片类药物还可引起瘙痒，通常不足以为忌，但有时其痛苦也足以导致患者请求治疗，甚至选择在以后怀孕拒绝CSE。然而，CSE技术有很多超越单纯硬膜外的优点，包括起效快、可靠、还有最小的运动阻滞。再者，使用CSE与单纯硬膜外和全身镇痛相比，宫口扩张速度也有明显的增加。表3列出了一个常用剂量推荐值。
3.2
硬膜穿刺硬膜外麻醉
最近产科麻醉科医师工具箱里增加了“硬膜穿刺硬膜外麻醉”。这种技术旨在提高硬膜外镇痛的质量和可靠性，硬膜外操作时在硬膜穿刺一个小孔，但不给药到蛛网膜腔。然后，导管可以完全测试功效，而少量的硬膜外药物通过硬膜穿刺孔以提高疗效。这种改善镇痛而不增加副作用技术已被彻底研究，看起来能改善镇痛而不增加副作用。另外，通过“证实”在一个未预测到的剖宫产中硬膜外导管能够充分起效，它能解决上述CSE技术在理论上的缺点。
3.4
超声引导的椎管内阻滞
技术的进步使超声引导下硬膜外置管也用进了产房。在外周神经阻滞的舞台流行多年后，超声的使用最近频频见于产科麻醉文献用于椎管内的操作。传统的阻力消失技术是“盲目”的，麻醉科医师通过触诊确定硬膜外是否处于中线上，针的尖端通过了哪些组织，针的尖端何时进入硬膜外腔。超声波检查技术的使用使麻醉科医师增加了一种可视工具，这项技术可用于在操作开始前决定体表标志的位置末日来电，并测量从皮肤表面到硬膜外间隙。然而，使用超声引导下“实时”椎管内阻滞还有很多问题，因为棘突间的狭窄“窗口”要同时应用超声探头和硬膜外穿刺针。
技术的支持者希望使用超声可增加操作的安全性。幸运的是硬膜外血肿与感染是极为罕见的，很难确切地说是否可使用超声通过减少连续反复尝试穿刺硬膜外腔的次数和时间来减少由此引起的并发症。同样罕见的是直接损伤脊髓和脊髓圆锥的并发症，但是这些严重的并发症理论上是可以通过在脊髓终点的下方操作来避免的。以前的研究已经表明，即使是有经验的麻醉科医师，当使用临床触诊的解剖标志时，判断间隙也会经常出错，通常是高于预计的间隙。超声可用于精确测定脊髓间隙水平，因此避免了在马尾水平以上的不必要的椎管内操作。
超声在产房和分娩室中的应用，比在周围神经阻滞中要少近身战神，最可能是没有它成功率也很高，还有就是即时使用的限制。再者，“常规”使用超声会延长从患者要求镇痛至第一次无痛宫缩的时间，使其应用在麻醉科医师和患者中都受到一些阻碍。尽管有一定的局限性，超声作为腰椎硬膜外置管的工具越来越受欢迎，在未来有可能被广泛认可，在择期病例中它将会是一个用于辅助腰椎硬膜外置管的重要工具。
3.5
硬膜外腔定位的新方法
应用发自穿刺针头端的超声波源确定硬膜外腔已经在动物模型中证明是成功的，未来将要进入临床试验。有一项相似的技术，使用不同组织界面的可视光谱吸收来代替声波。希望有一天，我们目前的“盲目”通过阻力消失而确定硬膜外间隙将被先进的技术所取代，未来可以实时可视化确定组织层面和硬膜外间隙。
4
结论
什么是“最优的分娩镇痛现状”？这个定义会随着研究和临床经验的深入而不断发展，从而指导改变麻醉药物、椎管内辅助药物、持续硬膜外镇痛泵、运用技术确定硬膜外和蛛网膜下腔。在这种演变中，争论是不可避免的，麻醉科医师在此过程中需要意识到选择不同技术的利弊，例如空气和生理盐水对阻力消失的判断、意外刺破硬脊膜后是放置一个腰麻导管还是重置硬膜外导管等。技术还提供了一个不断进化的分娩镇痛的定义，随着设备的发展和完善，使得进入硬膜外腔的路径更容易，同时最大限度地减少并发症。
图1 “差异流量”是通过一个多孔导管实现。
连续输注时压力低，大部分流量发生在近端出口。只有在快速脉冲注射过程中压力升高，在中间和远端出口才会产生分流。
表1 芬太尼IVPCA的经典配置
表2 瑞芬太尼IVPCA的经典配置
表3 使用CSE用于腰麻分娩镇痛的典型药物
图2 无意识导管“脱落”发生在将硬膜外导管固定到皮肤以后，此时患者保持着操作过程的姿势。
A.患者处于硬膜外操作体位，软组织被脊柱压缩。B.当患者恢复自然坐姿或侧姿时，软组织放松并且从皮肤到黄韧带的距离增加。如果患者处于操作过程中的姿势时，导管被固定在皮肤上，那么当患者恢复放松的位置，其尖端将从硬膜外间隙中抽出。蓝色/红色实线代表硬膜外导管，虚线代表的是原有的导管路径。
（代元强译；侯炯 校）
学术编辑：包 睿 许 涛
微信编辑：薄禄龙 王 芷
长海麻醉-ASA知识更新
目 录
64、2017年度产科麻醉和产科学的重要文献荟萃
63、局部麻醉药：作用机制、毒性和争议
62、剖宫产手术的麻醉
61、合理应用多模式镇痛药
60、围手术期镇痛与患者术后治疗结局
59、区域麻醉教学更新
58、连续周围神经阻滞、布比卡因脂质体、神经冷冻及经皮周围神经刺激
57、外周神经阻滞后的神经损伤
56、区域麻醉的登记：是否有价值？
55、提高区域阻滞成功率的宝典
54、急性疼痛治疗的最新理念与争议
53、心力衰竭的械辅助治疗和围手术期管理
52、上肢区域麻醉的知识更新
51、麻醉科医师应该掌握的电生理学
50、你应该掌握的经胸超声心动图
49、肝素抵抗的原因
48、输血是否是一种质量控制指标？
47、用PCC制品取代血浆：适用还是滥用？
46、心脏手术中应用氨甲环酸的安全性
45、建立一支最佳心脏手术室团队
44、降低非心脏手术的心脏事件风险的策略
43、二尖瓣成形术：开胸手术还是微创导管？
42、麻醉科医师需了解的心脏起搏器和除颤器知识
41、急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理
41、急性缺血性脑卒中行急诊介入取栓治疗的麻醉管理
40、二维/三维成像：什么观测面最利于决策
39、麻醉药物、麻醉深度与谵妄
38、肺动脉高压与右心功能衰竭的围手术期管理
37、认知功能和虚弱
36、神经系统疾病和非神经系统手术
35、中枢神经系统创伤的ICU管理
35、中枢神经系统创伤的ICU管理
34、术后谵妄：关注精神混乱
33、术中生理学：预防谵妄的关键
32、急性脊髓损伤的麻醉管理
31、成人创伤性脑损伤
30、抑郁症的基础神经生物学
29、麻醉神经毒性：我们应该关注吗？
28、急性脑卒中的ICU管理
27、镇静与全身麻醉在血管内治疗中的应用
26、手术室里的肥胖患者
25、当麻醉科医师衰老时
24、医疗差错不可避免吗？
23、十项令人抓狂的呼吸相关麻醉操作
22、使用左心室辅助装置的患者接受非心脏手术的围手术期管理
21、非心脏手术后心肌损伤
20、手术室失火的认识、预防和管理
19、变态反应、过敏反应和药物不良反应
18、肺隔离技术：临床挑战与成功策略
17、围手术期之家庭医疗模式：糖尿病和高血糖的管理
16、麻醉工作站的相关问题
15、阻塞性睡眠呼吸暂停与临床麻醉药理
14、运用新技术提高建立血管通路的安全性
13、职业感染：麻醉科医师应该了解的风险
12、喉镜暴露失败的应对策略
11、免疫抗癌治疗为围手术期管理带来的启示
10、利用影像学手段客观评估老年衰弱
9、麻醉药物调控神经可塑性：抗抑郁的新作用
8、简易爆炸装置：麻醉科医师应该了解什么
7、脊柱手术的麻醉管理
6、2017年中心静脉置管现存争议和最佳实践
5、微创和机器人二尖瓣成形术的麻醉处理
4、围手术期谵妄：了解所有的意识障碍
3、椎管内麻醉的并发症：出血和感染
2、全关节置换术的临床路径
1、心脏麻醉学2017重要进展
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