2017丨张俊杰：双对吻挤压术（DKcrush）操作要点详解 CBS-门诊新视野
CBS 2017 Nanjing, China
冠状动脉分叉病变是指主支血管（main vessel，MV）和分支血管（side branch，SB）分别或同时存在严重狭窄的病变吴愤奋。由于分叉病变介入治疗手术成功率低、预后较差等原因，药物洗脱支架（DES）时代的分叉病变介入治疗仍充满挑战。分叉病变的介入治疗分为单支架术和双支架术，其中DK-crush技术是陈绍良教授等研发的一种新型Crush双支架术式，其安全性和有效性已得到临床研究证实，也得到了国内外众多介入专家认可和推荐。2017年12月2日印堂发红，第十届左主干暨冠状动脉分叉病变峰会（CBS 2017）上，来自南京市第一医院的张俊杰教授详细介绍了DK-crush技术的开展步骤并深度剖析了其操作要点。
DK-crush技术背景
经典Crush技术的最终对吻扩张（FKBI）成功率偏低，相关并发症如支架内血栓、边支血管再狭窄等发生率较高。DK-crush技术在经典Crush技术基础上，为解决经典Crush技术中SB口有残余狭窄的局限性而提出。DK-crush技术通过首次球囊对吻扩张，推开被挤压而封闭于边支开口的支架，并保证边支开口支架网眼的充分扩张。便于球囊顺利通过边支开口以及在最终对吻时导丝顺利从主支支架网眼进入边支（即rewire）。可以提高球囊最终对吻成功率和质量，从而改善边支开口受限和支架内再狭窄。
DK-crush技术操作步骤及注意要点
DK-crush技术的操作步骤分为七步，具体过程及要点如下：（1）SB支架的释放：确定主支及边支的情况，送入边支支架，突入主支血管2～3 mm。（2）主支预置球囊：在主支内预先植入过渡性挤压球囊，预埋球囊足够大以便于后续挤压操作（主支球囊与近端血管直径的比例为1∶1）。（3）主支球囊挤压：扩张主支血管预埋球囊以充分挤压边支支架使其尽量贴壁，随后将该球囊送入血管远端以腾出空间方便后续wire边支血管。（4）第一次下导丝进分支（从近端网眼进入）：将边支导丝进行体内即兴塑性，使其末端形成“U袢”并送入主支血管深部，随后回撤该导丝至边支支架开口中上1/3处，在此处wire边支并保证导丝位于边支支架腔内。（5）首次球囊对吻：将回撤至分叉部位前的边支支架扩张球囊，沿重新进入边支支架内的导丝送入边支支架内。后撤位于主支血管远端的预埋球囊，使其近端标志抵达边支支架近端并与边支球囊平齐乔伊波伊，随后进行首次球囊对吻。注意，两球囊齐平且对齐血管分叉“髂部”，相当于分叉血管汇合多边区域。先行顺序高压扩张，期间有减压间隙，再行序贯对吻扩张。（6）主支置入支架：完成首次球囊对吻后，撤出其他器械，仅保留主支导丝遥感集市，送入主支支架并扩张释放，撤出边支球囊，保留主支导丝，另一撤出的导丝同样以“U袢”技术rewire至边支（第二次下导丝至分支）。（7）最终球囊对吻：分别沿两根导丝送入2枚非顺应性球囊（因非顺应性球囊在首次对吻时使用过，故需重新进行塑性）进行最终对吻。若非顺应性球囊通过边支困难，切勿强行推送，以免损坏支架，此时可选择小球囊预扩张主支支架网眼，再尝试使用非顺应性球囊过边支。最终球囊对吻时同样先行顺序高压扩张，再行序贯对吻扩张。
小 结
对于复杂分叉病变，DK-crush技术在降低分支再狭窄、靶病变血运重建及主要心血管不良事件率方面优于经典Crush技术。该技术的关键在于包含两次Crush和两次对吻扩张。第一次Rewire时胡焯，鞠倩伟导丝从边支支架近端网眼穿过；第二次Rewire位置尽量位于边支开口中间位置，导丝自中部网眼穿出严成方。在选择边支导丝进入边支开口的位置时借助OCT、IVUS等影像设备，导丝的定位可更易实现。除了注意两次边支导丝进入边支开口的位置，还应使用非顺应性球囊完成高质量的对吻扩张。
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冠状动脉分叉病变是指主支血管（main vessel，MV）和分支血管（side branch，SB）分别或同时存在严重狭窄的病变吴愤奋。由于分叉病变介入治疗手术成功率低、预后较差等原因，药物洗脱支架（DES）时代的分叉病变介入治疗仍充满挑战。分叉病变的介入治疗分为单支架术和双支架术，其中DK-crush技术是陈绍良教授等研发的一种新型Crush双支架术式，其安全性和有效性已得到临床研究证实，也得到了国内外众多介入专家认可和推荐。2017年12月2日印堂发红，第十届左主干暨冠状动脉分叉病变峰会（CBS 2017）上，来自南京市第一医院的张俊杰教授详细介绍了DK-crush技术的开展步骤并深度剖析了其操作要点。
DK-crush技术背景
经典Crush技术的最终对吻扩张（FKBI）成功率偏低，相关并发症如支架内血栓、边支血管再狭窄等发生率较高。DK-crush技术在经典Crush技术基础上，为解决经典Crush技术中SB口有残余狭窄的局限性而提出。DK-crush技术通过首次球囊对吻扩张，推开被挤压而封闭于边支开口的支架，并保证边支开口支架网眼的充分扩张。便于球囊顺利通过边支开口以及在最终对吻时导丝顺利从主支支架网眼进入边支（即rewire）。可以提高球囊最终对吻成功率和质量，从而改善边支开口受限和支架内再狭窄。
DK-crush技术操作步骤及注意要点
DK-crush技术的操作步骤分为七步，具体过程及要点如下：（1）SB支架的释放：确定主支及边支的情况，送入边支支架，突入主支血管2～3 mm。（2）主支预置球囊：在主支内预先植入过渡性挤压球囊，预埋球囊足够大以便于后续挤压操作（主支球囊与近端血管直径的比例为1∶1）。（3）主支球囊挤压：扩张主支血管预埋球囊以充分挤压边支支架使其尽量贴壁，随后将该球囊送入血管远端以腾出空间方便后续wire边支血管。（4）第一次下导丝进分支（从近端网眼进入）：将边支导丝进行体内即兴塑性，使其末端形成“U袢”并送入主支血管深部，随后回撤该导丝至边支支架开口中上1/3处，在此处wire边支并保证导丝位于边支支架腔内。（5）首次球囊对吻：将回撤至分叉部位前的边支支架扩张球囊，沿重新进入边支支架内的导丝送入边支支架内。后撤位于主支血管远端的预埋球囊，使其近端标志抵达边支支架近端并与边支球囊平齐乔伊波伊，随后进行首次球囊对吻。注意，两球囊齐平且对齐血管分叉“髂部”，相当于分叉血管汇合多边区域。先行顺序高压扩张，期间有减压间隙，再行序贯对吻扩张。（6）主支置入支架：完成首次球囊对吻后，撤出其他器械，仅保留主支导丝遥感集市，送入主支支架并扩张释放，撤出边支球囊，保留主支导丝，另一撤出的导丝同样以“U袢”技术rewire至边支（第二次下导丝至分支）。（7）最终球囊对吻：分别沿两根导丝送入2枚非顺应性球囊（因非顺应性球囊在首次对吻时使用过，故需重新进行塑性）进行最终对吻。若非顺应性球囊通过边支困难，切勿强行推送，以免损坏支架，此时可选择小球囊预扩张主支支架网眼，再尝试使用非顺应性球囊过边支。最终球囊对吻时同样先行顺序高压扩张，再行序贯对吻扩张。
小 结
对于复杂分叉病变，DK-crush技术在降低分支再狭窄、靶病变血运重建及主要心血管不良事件率方面优于经典Crush技术。该技术的关键在于包含两次Crush和两次对吻扩张。第一次Rewire时胡焯，鞠倩伟导丝从边支支架近端网眼穿过；第二次Rewire位置尽量位于边支开口中间位置，导丝自中部网眼穿出严成方。在选择边支导丝进入边支开口的位置时借助OCT、IVUS等影像设备，导丝的定位可更易实现。除了注意两次边支导丝进入边支开口的位置，还应使用非顺应性球囊完成高质量的对吻扩张。
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